SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zia Syamroturroza AR

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Banyuwangi, 06 Oktober 1995
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata I
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Babakan RT 17 RW 06 Desa Masawah
Nomor Handphone : 081220160031

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak berstatus sebagai
Aparatur Sipil Negara (ASN). Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
menjadi Pendamping Posyandu Juara tingkat Daerah Provinsi / Kabupaten / Kota /
Kecamatan* Tahun Anggaran 2023.

Dibuat di : Pangandaran
Pada tanggal : 23 Desember 2022
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( ZIA SYAMROTURROZA AR )

*catatan : Coret yang tidak perlu