PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Stadion No 140 Pamekasan

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/ BARANG

KEGIATAN BELANJA TIDAK TERDUGA
027/1224/432.302/BASTHP/KPA/2020
Tanggal 20 Juli 2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh , bertempat di Dinas Kesehatan, kami yang
bertandatangan di bawah ini:
1 R. MOH. RAMADHIAN, P. S.Si, MM Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Belanja Tidak Terduga, berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan, nomor
188/1032/432.302/2020, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan, selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan;

2 SUSY HANDAYANI Direktur PT. ALFA MAHATMA ABITRANE sebagai Penyedia Kegiatan Belanja Tidak
Terduga berdasarkan Surat Pesanan / Kontrak Nomor : 027/1224/432.302/2020
Tanggal 05 Juni 2020, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan/ Pengujian Barang, Nomor: 027/1224/432.302/BAPHP/KPA/2020
tanggal 20 Juli 2020, bahwa kegiatan Belanja Tidak Terduga telah dinyatakan sesuai Surat Pesanan / Kontrak maka selanjutnya
Pihak Kedua menyerahkan hasil pekerjaan / barang dengan rincian sebagai berikut:
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA LOKASI HASIL PEKERJAAN /
NO NAMA BARANG MERK VOLUME
SESUDAH PPN SESUDAH PPN BARANG

1 Masker 3 ply Alfa M 160 box 175.000 28.000.000 Dinas Kesehatan

JUMLAH 28.000.000
Keterangan : Harga satuan Sudah Masuk Pajak
Dengan diserahkannya Hasil Pekerjaan/ Barang tersebut diatas oleh pihak kedua, maka selanjutnya untuk pemanfaatan hasil
pekerjaan/ Barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab pihak pertama

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini, dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. ALFA MAHATMA ABITRANE KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SUSY HANDAYANI R. MOH. RAMADHIAN, P. S.Si, MM

NIP. 19721018 200501 1 005