INFORMED CONCENT PENDAMPINGAN OLEH

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :
Alamat :

No Telepon :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang indikasi penggunaan, manfaat, efek samping,

serta lama pengobatan dari dokter mengenai obat ARV, maka bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti pengobatan ARV di RSUD Mampang
Prapatan dengan bantuan dari tim LSM yang bekerja sama dengan RSUD Mampang
Prapatan.
Tim LSM merupakan tim yang akan membantu pengobatan saya, apabila suatu
saat saya memiliki kendala atas pengobatan saya, maka tim LSM akan membantu
memberikan solusi terkait hal tersebut. Tim LSM juga akan memberikan konseling
terkait penyakit yang saya alami serta membantu dalam hal jadwal kontrol saya.

*Bersedia/Tidak bersedia didampingi LSM

Jakarta, …………….

Yang mengajukan permohonan Dokter pemeriksa

……………………………… ……………………………..
Nama Pasien Nama Dokter

Keterangan: * coret salah satu

RM 244/ RSMP/ 2022/ REV 00