Pekerjaan : Mahasiswi
Pendidikan : Apoteker
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tuan Lampulo Desa Lam Asan Kec. Jaya Kab. Aceh Jaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya/suami/istri/orang tua bukan Pegawai Negeri Sipil
( PNS )/TNI /POLRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Materai
10000
………………………………………