Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : LITA NOVIANI

Tempat / Tanggal Lahir : Lam Asan, 29 Agustus 1997

Pekerjaan : Mahasiswi

Pendidikan : Apoteker

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tuan Lampulo Desa Lam Asan Kec. Jaya Kab. Aceh Jaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya/suami/istri/orang tua bukan Pegawai Negeri Sipil
( PNS )/TNI /POLRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai