KONSEP DASAR TPN

PERHITUNGAN
KASUS KHUSUS

Dra. Sri Kadarinah, Apt.

Apt.
 

Pemberian
Pemberian Nutrisi
Nutrisi Parenta
Parentall
Definisi :
• Pemberian nutrisi yang lengkap dan seimbang melalui
infus intravena .
• Bila tidak memungkinkan diberikan secara oral /
enteral

Tujuan :
• Dukungan metabolisme
• Mempertahankan maupun meningkatkan BB
• Mempertahankan keseimbangan nitrogen
 

Indikas
Indikasii Pemberi
Pemberian
an Nutrisi
Nutrisi
Parenteral
Pa
Pasi
sien
en tida
tidak
k dapa
dapatt meme
memenu
nuhi
hi kebu
kebutu
tuha
han
n nutr
nutris
isii

secara
secara oral/e
oral/ente
nteral
ral

In
Inis
isia
iasi
si nutr
nutris
isii pare
parent
nter
eral
al pada
pada anak
anak dimu
dimula
laii

dalam
dalam 5-7
5-7 har
harii saki
sakitt ( ter
terga
gant
ntun
ung g usia
usia,, pen
penya
yaki
kitt
yang
yang mendasar
mendasari, i, status
status nutris
nutrisii sebelu
sebelum
m sakit)
sakit)
 

Pert
Pertim
imba
bang
ngan
an Pe
Pemb
mber
eria
ian
n TP
TPN
N

Alasan Utama Dimungkinkan

1. Pasie
asien
n tida
tidak
k dapa
dapatt 1. Set
Setelah
elah oper
operas besarr 
asii besa
mene
me neri
rima
ma mak
makan per
per ti
tida
dak
k dapa
dapatt mene
meneririma
ma

oral ada
ada masa
masala
lah
h di makanan (parenter
makanan (parenteral)al) 7
GIT  –14 hari
2. Severe
Severe acut
acutee 2. Parti
artial
al smal
smalll bowe
bowell
pancreatitis obstruction
3. Obst
Obstru
ruks
ksii tota
totall pada
pada 3. Mun
Muntah
tah teru
teruss mene
meneru
russ
bowel
bow el (usus
(usus besar)
besar)

Kalau dimungkinkan TPN dilanjutkan dengan EN

(Enteral Nutrisi)
 

Tim Nutrisi
• Dokter 
• Apoteker ( Farmasi
Klinik )
• Perawat
• Ahli gizi
•
Pekerja sosial??
 

Alur Pelayanan Nutrisi

Dokter 
Parenteral
Form TPN

Perawat

Penyiapan TPN
- Menghitun
Menghitung
g dan
Farmasi Pencam
membuat formula puran Pemeriksaan
Larutan dan Label
- Teknik
eknik Aseptik
TPN
- St
Stabi
abilit
litas
as
Penyimpanan &
Pemberian

Monitoring
Pasien
 

Persiapan Pemberian Nutrisi

Parenteral
• Catat BB pasien, tentukan status nutrisinya
• Menilai akses vena
• Periksa hasil laboratorium
• Hitung kebutuhan elektrolit
• Hitung kebutuhan cairan perhari
• Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi
Parenteral
 

Peranan Farmasi dalam pelayanan TPN

1. Mem
Membua
buatt for
formul
mula,
a, men
menghit
ghitung
ung reji
rejimen
men ses
sesuai
uai
kondisi pasien  sesuai resep dari dokter 
2. Penyia
iap
pan T TP PN LAF ??
3. Men
Menilai
ilai sta
stabil
bilita
itas
s dan ket
keterc
ercamp
ampuran
uran lar
laruta
utan
n
nutrisi parenteral
4. Member
Memberikaikan
n progr
programam pend
pendidi
idikan
kan tentan
tentang
g nutri
nutrisi
si
 parenteral
5. Berkoo
Berkoordi
rdinas
nasii d
dala
alam
m peng
pengatu
aturan
ran pember
pemberian
ian home
therapy nutrisi parenteral,
parenteral, bila
 bila dimungkinkan
 

6. Monitoring terhadap pasien :

- ka
kadar
dar gul
gula
a da
dara
rah
h
- sindrome refeeding  :
atan elektrolit, abnormalitas metabolik 
Peningkatan
Peningk
gangguan jantung, hematologi

7. Pemantauan
Pemantauan kondisi dasar :
harian : kadar gula acak, FBC
rutin : 2 x seminggu LFT,
LFT, Albumin.
tiap 2 minggu : pemantuan kadar Zn
 

Prinsip Penyiapan Nutrisi

Parenteral
 Aseptic Dispensing
Dispensing ???  No touch technic ??? 
 

Two-in-One PN

 Two in one
Pemberian Lipid terpisah
 

Three in one
semu
semuaa komp
kompon
onen
en TP
TPN
N di
dica
camp
mpur
ur jadi
jadi sa
satu
tu
 

Komposisi TPN
1. Air
- kebutuha
kebutuhan
n normal 30-35
30-35 ml/kg/hari
ml/kg/hari
- pasien dengan
dengan diare, muntah, demam 
diare, muntah,
memerlukan jumlah air lebih banyak
2. Glukosa
- sumber karbohid
karbohidra
ratt
- diberikan
diberikan glukosa
glukosa peka
pekatt > 10% melalui
melalui
vena sentral (untuk menghidari trombosis)
trombosis)
Harus mengadung fosfat 20 – 30 mmol/hari 
Fosforilasi
Fosforilasi glukosa (memberi energi pada glukosa)
 

- Sumb
Sumber er kalor
alorii uta
utama adal
adalah
ah Dek
Dektrtros
ose.e.
Otak
Ot ak dan
dan erit
eritrrosit
osit meme
memerl rluk
ukan
an gl
gluk
ukos
osa a seti
setiap saat 
ap saat
bila
bila ti
tida
dakk ada
ada asup
asupan
an terja di glukoneogenesis
erjadi
- Di
Dipe
perl
rluk
ukan
an De
Dektktrrose
ose 6 gr
gram
am/k/kg/h
g/hararii untu
untuk k keper
eperlu
luan
an
energy basal 25 kkal/kg
- As
Asam
am amin
aminoo dibu
dibututuhk
hkan
an untu
untukk regen
egener eras
asii sel,
sel,
sehi
sehing
ngg
ga haru
haruss dipe
dipenu
nuhi
hi du
dulu
lu kebut
ebutuh
uhan
an kalor
alorii

Dextrose yang ada dipasaran

Dextrose dipasaran
-5%
- 10%
- 40% kemas
kemasan??
an??
Ko
Kons
nsen
entr
tras
asii le
lebi
bih
h da
dari
ri 12 % di
dibe
beri
rika
kan
n me
mela
lalu
luii
vena sentral
 

3. Protein

- Ada 20 macam AA untuk sintes

sintesaa protein
protein
- 8 diantarany
diantaranyaa adalah
adalah asam
asam amino
amino esensial
esensial
- 1 g nitrog
nitrogen
en = 6,25
6,25 g prot
protein
ein

- 1 g protein = 4 Kcal (Konsentrasi akhir asam amino

dalam TPN berkisar 2.5  –  7.5 %)
- 100 kcal
kcal (6,25
(6,25 g protein)
protein)  1 g Nitrogen

- Asam Amino esensial

esensial dan non esensial
esensial
- Sumb
Sumber
er Nit
Nitrrogen
ogen
- menja
menjaga
ga jar
jarin
inga
gan
n
 

Asam Amino adalah

- Senyawa organic yang mempunyai gugus
karboksil (-COOH) dan Amina (-NH2 )

- Sifatt amf
Sifa amfot
oter
erik
ik : men
menja
jadi
di as
asam
am pa
pada
da
lingkungan basa dan menjadi basa pada
lingkungan asam
- Penyusun protein
 

Con
Contoh :

1. Natrium
Natrium Levogluta
Levoglutamin
min
- Asa
Asam
m amin
amino
o ( Intr
Intrav
avena
ena))
- Un
Untu
tuk
k pasi
pasien
en yang
ang membu
membutu
tuhk
hkan
an tamba
ambaha
han
n
glutamin
- Mon
Monit
itor
or SGOT
SGOT, SGPT
SGPT, kesei
keseimba
mbang
ngan
an asam basa
basa
- KI : p
pad
adaa pasi
pasien
en gi
ginj
nja
al deng
dengan
an krea
kreati
tin
nin > 25
ml/m
ml /menenit
it dan
dan pada
pada pasi
pasien
en kela
elainan
inan fun
fungsi
gsi hati
hati
- Do
Dosi
siss mak
maksim
simun 2g/kg
g/kgBB
BB

2. Aminost
Aminosteri
erill 6%, 10%
10%
 

Komposisi: Amino acids 6%

Indikasi: Nu
Nutr
tris
isii pare
parent
nter
eral
al untu
untuk k penc
penceg
egah
ahan
an dan
dan
peng
pe ngob
obat
atan
an defis
defisien
iensi
si prot
protei
einn pada
pada anak
anak dima
dimanana
asup
asupan
an maka
makanan
nan secar
secaraa oral
oral merup
merupakakan
an kontr
ontra
a
indikasi
Dosis: 1.5-2
1.5-2.5
.5 g asam
asam amino/kg
amino/kg BB/hari
BB/hari

Koam
Kontr
ntra
aminaoIndik
inoInd
sejikasi
sejarasilahir
ar : Pir;
lah asien
asi
; ken
omdeng
de
omaa ngan
antik
pepti
pep kmeta
me
databo
dannboli
anlism
anursme
iaeyasam
uria as
anam
angg ti
tida
dak
k
diobati,
dioba ti, insufisiensi
insufisiensi kardiak,
kardiak, hipokalemia
hipokalemia dan
hiperhidrasi

Effl
Efek
ek
flebSampin
Sam
ebit is,, ping
itis dang:trom
trRe
Reak
aksi
si loka
ombos lois,
bosis kall yan
ang
, dapat
dapa tgterja
melip
mel
te iput
diuti
rjadi i erite
eri
datema,
pada
pa tema,
temp
mpat
at
infu
in fuss pada
pada pempemberberian
ian infu
infuss mel
mell pemb
pembu uluh
luh dar
darah
perifer
Kemasan: La Laru
rutatan
n 6% x 100100 mmLL x 10
10 x 1
 

Komposisi: Amino acids 10%

Indikasi: Untuk memelihara dan memperbaiki
keseimbangan nitrogen pada pasien yang mengalami
keseimbangan
kekurangan protein bila asupan makanan per oral
tidak mencukupi atau tidak mungkin dilakukan
Dosis: 1-2 g/kg BB/hari
Kontra Indikasi: Gangguan metabolisme asamamino;
asidema; gagal ginjal dan hati; dekompensasi kordis;
hiperhidrasi; hipokalemia; hiponatremia
Perhatian: Pemberian infus yang terlalu cepat
menyebabkan
menyebabk an mual, muntah, menggigil
Kemasan: Larutan 10% x 500 mL x 10 x 1
 

4.Energi

• Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak

cukup maka cadangan energi tubuh akan dipakai
melalui proses katabolisme
• Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh (
8-20% dari BB )
• Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi
dalam waktu singkat ( hati dan glikogen otot )
• Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan
kadar glukosa selama beberapa jam
• Lemak memberikan 9 kcal/g
 

5. Nutrisi mikro :
- El
Elektrolit mencegah ketidak

- Vitamin seimbangan dan

- Mineral defisiensi yang
- trace element mungkin timbul

Elektrolit yang mengadung Na, K, Ca, Mg, Cl

Vitamin : Vit C, Vit B6, Vit B12, injeksi (vitamin
yang larut air). Vit B12 IM, As Folat 15 mg diberikan

2 hari sekali. Vit yang lain diberikan tiap hari

Vit A,D,E,K  larut dalam lemak
 

Elektrolit (mEq/kg/hari)
 bayi anak Adolesen

 Na 2-4 2-4 2-3

K 1- 3 1- 3 1- 2

Ca 1- 2 0.5- 1 0.25-0.5

Mg 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5

Phos 1-1.5 0.5- 1 0.5-0.75

(mMol)
 

Tujua
ujuan
n pemb
pember
eria
ian
n vita
vitami
minn dal
dalam
am TPN
 Stress metabolik 
 Kerus
Kerusakan
akan organ
organ spesifik 
spesifik 

 Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin

Se,Zn,F,Iodin
 Ha
Hany
nyaa Zinc
Zinc yan
yang
g dita
ditamb
mbah
ahkan
kan seti
setiap
ap pemb
pember
eria
ian
n TPN
TPN
 Sel
Seleni
enium
um ditam
ditambah
bahkan
kan setela
setelah
h 1 bulan
bulan
 Ir
Iron
on bisa
bisa di
dita
tamb
mbah
ah seka
sekali
li semi
seming
nggu
gu

 For
Formul
inst
in mula
stitusiia untu
itus standar
statuk
un ndar
meTPN
k meme dibuat
dib
menuhiuat
nuhi pada
pad
kebu
kebutuahan
tuhamasing
masnuing-ma
n nutr -masin
tris
isi rasing
i rata gataa
ta-r
-rat
 pasiennya
 

Trace element :
dapat dicampur TPN
- Zi
Zink - Tembaga
- Mn - Selenium
tidak dapat dicampur TPN
- Calsium `terjadi pengendapan
- Phosphat secara cepat (phosphat)
 

Massala
Ma alah yang ser
erin
ing
g timbul :

Mult
Multivitam
ivitamin
in (MVI) dan Trace
Trace element
element harus
diberi
diberikan sendirii  tidak
kan sendir tidak stab
stabil
il
Pe
Pena
namb
mbah
ahan
an supl
suplem
emen
en (con
(conto
toh
h : penamb
penambah
ahan
an
larutan
larutan hipert
hipertoni
oniss dengan
dengan volume
volume besar)
besar) pada
pada
 pasien DM  hiperglikemi
Penambahan sup
suplem
lemen
en Calsiu
Calsium
m menyeb
menyebabk
abkan
an
presi
presipit
pitasi
asi pada
pada TPN berbah
berbahaya
aya
Pe
Pena
namb
mbah
ahan
an hepa
hepari
rin
n pada
pada kada kecill  dapat
kadarr keci
mengurangi
mengurangi trombo
trombo phlebitis,
phlebitis, thrombosis
thrombosis vena dan
memperlanca
memperlancarr metabolisme
metabolisme
 

Komplikasi TPN
• Glukosa :Hiperglikemia, glycosuria,
thrombophlebitis
• Asam Amino : Blood urea, hyperammonia,
asidosis metabolik 
•

Lemak : kerusakan sel hati, hiperlipidemia

 

Kompon
Komp onen
en Nu
Nutr
tris
isii Pa
Pare
rent
nter
eral
al
(Energi)
Makronutrient
Prote
Protein
in ( Asam
Asam Amin
Amino)
o)  1 gram = 4 kcal (2,5-
7,5%
7,5% dalam
dalam TPN)
TPN)
Karbo
Karbohidr
hidrat
at ( Dekstrosa)  1 gram = 4 kcal
Dekstrosa)
Lemak  1 gram = 9 kcal

Mikronutrient
Elektrolit
Vitamin
Mineral
 

Kebu
Kebutu
tuha
han
n Ca
Cair
iran
an No
Norm
rmal
al
Perhari
3  –  10 kg : 100 ml/kg/hari
  – 
10 20 kg :
1000
100 0 ml
ml + 50 ml/kg/
ml/kg/har
harii untuk
untuk tia
tiap
p
kelebihan dari 10 kg
20 kg dan
dan lebih
ebih :
1500 ml
1500 ml +20
+20 ml/k
ml/kg/h
g/hari
ari untuk
untuk tiap
tiap
kele
kelebi
biha
han
n dari
dari 20 kg
ATAU 30-35 ml/kg BB / hari
 

Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi orang dewasa
dapat diperhitungkan dengan

memperhatikan faktor:
a. Laju metabolik basal adalah energi yang
diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh
dasar pada saat istirahat
 b. Stress
c. Aktifitas
d. Sasa
Sasara
ran
n nut
nutri
risi
si pare
parent
nter
eral
al
 

Total Kebutuhan Energi

• Merupakan penjumlahan berbagai faktor :

- LMD + faktor stress + faktor aktivitas
aktivitas = kkal /
hari
• Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk
mencapai
mencap ai sasaran perubah
perubahan
an berat badan
badan ( +/- )
hingga 1000 kkal
•
Kurang akurat : 30  –  35 kkal/ kg /hari
 

Laju Metabolik Dasar (BEE)

1. Persamaan untuk memperkirakan laju
metabolik dasar 

Wanita kkal /hr Pria kkal / hr

15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+
656
18-30 th 14,8 B + 485 18-30 th 15 B + 690

30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B

+870
Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B
+585
 

2. Harris Benedict
 – 
BEE men = 66,47+13,75 W + 5 H 6,76 A
BEE women = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H  –  4,68 A
Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm),
A = usia ( th )
BEE : Basal Energy Expenditure
 

Faktor Stress

T”insebagian
Kelaparan gkat s”tr(ess
penurunan %-5peningkatan
hingga +15%
BB > 10%)
Luka bakar ringan, kurang dari 4 hr +10%
sesudah operasi, patah tulang,
peradangan usus

Infeksi demam dgn peningkatan T +5-10%

> 1°C
Luka bakar sedang 10 – 30%
Infeksi demam dengan peningkatan +25%
suhu T > 2°C
Sepsis parah, pasien dgn kasus 20 – 50%
respiratori
 Luka bakar berat 20 70%
 

Kebutuh
tuhan
an Pr
Prote
otein
in / Lema
Lemak
k
pada kondisi khusus
Stress Level Kebutuhan Harian
Minimal
ARF, Liver Failure 0.75  –  1.0 g/kg/hr 

 Normal, non stress 0.8  –  1.0 g/kg/hr 

Low stress 1.1  –  1.3 g/kghr 

Moderate stress 1.2-1.5 g/kg/hr  

 – 
Severe stress 2.0 2.5 g/kg/hr 
 

Faktor Aktivitas
• Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%
•
Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat
duduk +15 sampai 20%
• Bergerak di ruangan +25%
 

Metode Pemberian Nutrisi

Parenteral
 Jalur Per
Jalur Perife
ifer 
r 
- Uj
Ujun
ungg ka
kate
tete
terr teta
tetap
p be
bera
rada
da da
dala
lam
m
vena prifer 

- Di
Digu
guna
 jangka naka
kan n un
pendek  untutuk
k pe
pengnggu
guna
naan
an
( mak
makss 2 mimingnggugu )
- La
Laru
ruta
tan
n ku
kurarang
ng da
dariri 90
9000mmOs
Osm/m/LL
- Kons
Konsenentr
tras
asii De
Dext xtro
rosa
sa ma
maks
ks 12
12,5
,5%
%
 Jal
Jalur
ur sen
sentra
trall
- Uj
Ujun
ungg ka
kate
tete
terr teta
tetap
p bebera
rada
da da
dala
lamm
vena sentral
- Di
Digu
guna
naka
kan n un
untutuk
k ja
jang
ngka
ka pa
panj
njan
angg

- La
Laru
ruta
mOsm/Ltan
n de
deng
ngan
an osmo
osmola
lari
rita
tass > 90
900
0
 - Kons
Konsen
entr
tras
asii De
Deks
kstr
tros
osaa ma
maks
ks 30
30%
%
 

PERBED
• Total Nut
Nutrisi
risi Parenteral :
Pemberian nutrisi
kepada pasien yang
seluruhnya diberikan
secara intravena
N
• Parsial Nutrisi Parenteral :
Pemberian nutrisi secara
intravena bersama dengan
pemberian nutrisi secara
oral atau enteral
 

Penghentian Nutrisi Parenteral

• TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba

karena akan terjadi hipoglikemia secara cepat
• Kecepatan infus harus diperlambat menjadi
setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum
dihentikan
• Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba
karena komplikasi maka infus Dekstrosa 10%
harus segera diberikan
• Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah
TPN dihentikan
 

Kondisi Khusus Pasien

• Gagal ginjal
- Asupan cairan
cairan dan Na dibatasi1000-1
dibatasi1000-1500
500 ml / hari
• Gagal hati
- asupan cairan
cairan dan Na juga dibatasi
dibatasi
• Diabetes
- Turunk
Turunkan
an konsentrasi karbohidrat dan tingkatkan
tingkatkan
lemak 
• Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan
cepat diganti dek
dekstr
strosa
osa 10% mengapa ?
 

TPN pada Pediatri

 

TPN
TPN pada Pediatri :
Indi
Indika
kasi
si Nutr
Nutris
isii pare
parent
nter
eral
al pada
pada Anak 
Anak 

Kelainan gastrointestinal dan komplikasinya

•  NEC (Necrotizing
(Necrotizing Enterocolitis), gastroschisis,
gastroschisis, short
 bowel
• Penyembuhan luka pada operasi
•
IBD (Inflammatory bowel disease) yang berat
• Keganasan dengan problem GI berat
• Anak sakit gawat ( trauma, sepsis), ileus &/trauma
abdomen
 

Kebu
Kebutu
tuha
han
n Ca
Cair
iran
an No
Norm
rmal
al
Perhari
3  –  10 kg :
100 ml/kg/hari
10  –  20 kg :
1000
1000 ml
ml + 50 ml/k
ml/kg/
g/ha
hari
ri untu
untuk
k ti
tiap
ap ke
kele
lebi
biha
han
n da
dari
ri 10 kg
20 kg
kg atau
atau leb
lebih:
ih:
1500
1500 ml +20
+20 ml/
l/kg
kg/h
/har
arii un
untu
tuk
k ti
tiap
ap ke
kele
lebi
biha
han
n da
dari
ri 20 kg
ATAU 30-35
30-3 5 ml/kg BB / hari
 

Kebu
Kebutu
tuha
han
n Ca
Cair
iran
an Ko
Kond
ndis
isii

•
Khusus
Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output
• Kelembaban tinggi X 0,7
• Pernapasan X 0,7
•
Demam + 12 % per derajat C di atas 37
• Hipotermia  –  12% per derajat C di bawah 37
• Kecepatan metabolik basal X 0,7
• Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari
 pertama,selanjutnya
 pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar 
• Hiperventilasi X 1,2
• Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per
derajat C
 

Kebutuhan Cairan Neonatus

• Preterm X 1,2
• Phototerapi X 1,5
• 2 ml/kg/jam hari pertama
• 3 ml/kg/jam hari kedua
• 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
 

Kebutuhan Energi
Usia Kcal / kg/hari
0  – 1 bulan 124
1 -2 bulan 119
2  – 12 bulan 94  – 104
1  – 2 tahun 115
2  – 4 tahun 95
4  – 7 tahun 85
7 10 tahun
 –
70
10 13 tahun
 – 50
 

Kebutuhan Asam Amino

Harian
• Preterm 1  –  2 g /kg/hari
• 0  –  1 th 2,5 g /kg/hari
• 2  –  13 th 1,5  –  2 g/kg/hari
• 13  –  18 th 1  –  1,5 g/kg/hari
 

LEMAK 

Preterm
BBLR / Cukup
bulan Anak

Dosis awal 0,5 – 1 1–2 1 g/kg/hr

g/kg/hr g/kg/hr
Naikkan 0,5 sampai 0,5 sampai 0,5 sampai
tiap
tiap ha
hari
ri 1g 1g 1g
Dosis Max 3–4g 4g 2g
 

Fung
Fungsi
si Lema
Lemakk
 Stre
Stress
ss me
meta
tabol
bolik
ik
 Pankreatitis
 Diabetes

 Dosis untuk ba
bayi
yi : Tdk lebih 4 g / kg/hari
kg/hari
dws : tdk llebih
ebih 2
2,5
,5 g / kg /ha
/hari
ri
 

Hati-hati
Hati-hati untuk pemberian lemak
 Neonatus dengan unconjugat
unconjugated
ed
hyperbilirubinemia
 Neonatus yang sedang phototerapy
 Pasien dengan gagal nafas
 Pasien dengan sepsis
 Pasien dengan trombositopenia
 

Elektr
Elektroli
olitt dan Miner
Mineral
al
 Na 2  – 4 mm
mmol/
ol/kg
kg/h
/har
arii
 K 2  – 4 mmol
mmol/k
/kg/
g/har
harii
 Mg 0,5 1 mm
mmol
ol/k
/kg/
 –
g/har
harii
 Ca 0,5 1 mmol/
mmol/kg
kg/h
 – /har
arii
 Phospate 0,5  – 1 mm
mmol/
ol/kg
kg/h
/har
arii

 Tujuan pemberian : keseimbangan asam

basa
 

Contoh
Formulir TPN
 

Contoh Soal TPN

Kebutuhan 1 hari pasien = 500mL NS (47ml) + Ca Glukonas

(2 ml) + KCl (1 ml)

Perhitungan:
NS (47ml) + Ca Glukonas (2ml) + KCl (1ml)  500mL/hari
NS = 47/50 x 500 mL = 470 mL
Ca Glukonas = 2/50 x 500 mL = 20 mL
KCl = 1/50 x 500 mL = 10 mL
 

KASUS 1
•

Anak A,cm,
TB 100 berusia
Luas3Lingkar
tahun Perempuan, BBcm
Abdomen 14 12 kg,
• Klinis : deman ( 38 C ), lemak kulit cukup,
• Lab : Hb 11,7 g/dl, Leuko 9000/mm3 , Tr 37.000
• Hitunglah rejimen TPN pasien ini (faktor
aktivitas diabaikan)
TPN diberikan dengan mikrodrip
Hitung kecepatan TPN, berapa tetes per menit
 bila diberikan 24 jam
Sediaan : aminofusin 5%,intralipid 20%
Dextrose 10% dan 40%
 

PEMBAHASAN KASUS 1
Ke
Kebu
butu
tuha
han
n kalo
kalori
ri ( 100
100 kal
kal/k
/kg/
g/ha
hari
ri ) 12 x 1
100
00 kal
kal =12
=1200
00 kal
kal
Keb
Kebutu
utuhan
han cairan
cairan 1000+ 2x50 +12% = 1232 ml
Kebut
Kebutuhan
uhan protein
protein 24 g (96
(96 kcal)
kcal)
Diberikan Aminofusin
Aminofusin L-600 = 24/5
24/5 x 100
100 ml = 480 ml
ml
Lem
Lemak
ak 12 g (108
(108 kcal
kcal))
Diberikan Intralipid
Intralipid 20% = 12/20
12/20 x 100
100 ml = 60 ml
ml
Kar
Karboh
bohidr
idrat
at : 1200
1200 - (96 + 108
108 kcal)
kcal) = 996 kcal
kcal = 249
249 g
Jumlah
Jum lah cairan = 1232  –  (480+60) = 692 ml
cairan
Kebutuhan
Kebu tuhan KH: 249/692
249/692 x 100% = 36%
36%
Ke
Kece
cepat
patan
an inf
infus
us = 1232
1232 / 24 (ml/
(ml/men
menit)
it) = 0,86ml
ml/m
ml/men
enit
it .
 Bi
Bila
la me
meng
nggu
guna
naka
kan
n mi
mikr
krod
odrip 0,86X60 51tpm
rip
Tamba
ambahk
hkan
an Na dan
dan K masi
masing
ng2
2 24 mE
mEq
q
 

Rumus kecepatan infus

 

Kasus 2 :
Bayi, 2 hari BB 1350
1350 gr,
gr, TB 42 cm masuk
masuk NICU d
dengan
engan
diagnosis
diagn
Res osis
Respir
pirato Neonatus
Neona
ator),
r), Suhutus
Suhu Kurang
Kuran
36,5
36, g Bulan,
5 - 37CBulan, RDS(men
, Nadi
NadiRD S(mengguna
110x/me
10x ggunakan
/menit, RRkan
nit,
42x/menit, TD 100/60 mmHg

Hasill Lab
Hasi Lab :
Hb: Na:130
Na:130 Leu 150015000K0K = 3
3Ca
Ca = 2,0
2,0 Ht 30, Albumin
Albumin = 2,8
a. Me
Meng
ngapapaa bayi
bayi te
ters
rseb
ebut
ut pe
perl
rlu
u di be
beri
rika
kan
n nu
nutr
tris
isii pare
parent
ntal
al??
Dan apa tujuan
tujuanya ya

 b. Berapa kebutuhan cairan bayi tsb dan kalorinya ?

c. Bua
Buatla
tlah
h design
design regime
regimen n untu
untuk
k bayi
bayi tsb
tsb,, Hitung
Hitung berapa
berapa
te
tete
tes/
s/me
meni
nitt bi
bila
la di beri
berika
kan
n 24
24ja
jam
m
catt:
catt: Ters
Tersedi
ediaa AA 10% dan LipidLipid 20%
20%
 Dextro
Dextrose
se 10
10%
% dan 40%

Jaw
Jawaban
aban :
a. Unt
Untuk
uk mempert
mempertahan
ahanka
kan
n keseimba
eseimbang
ngan
an elektr
elektrolit
olit,,

memperta
memper tahan
hanka
perbai
baiki kann
i sirku
ki gizi
giz sirkulas
lasi,
i, menceg
mencegah
ah morta
mortalit
litas
as &
b. Kebutuhan Cairan :
Bayi 2 hari = 3 ml/kg/j
g/jam
= 3 x 1,35 kg x 24 jam
= 97,2 ml/hari
Preterm =1,2 x 97,2ml/hari

= 116,64 ml/hari
RDS = 97,2 x 0,7
= 68,04 ml/hari
 Total
otal kebut
ebutuh
uhan
an Cair
Cairan
an 97,2
97,2+1
+116
16,6
,64+
4+68
68,0
,04
4
= 281,88 ml/hari
 

Kebut
Kebutuha
uhan
n Energi
Energi

0-1 bulan = 124kcalx1,35 = 167,4 kcal

F.Stre
.Stress(
ss(Re
Resp
spir
irat
ator
or)) = 50
50%x
%x16
167,
7,4
4 = 83
83,7
,7 kcal
kcal
F. Aktivitas = 10%x167,4 = 16,74 kcal
267,84 kcal
 

c) Membuat
Membuat Reg
Regime
imen
n

AA = 2
2x1,35
x1,35 = 2,7gr/hari = 110,8
0,8 kcal
2,7
AA 10
10%% = -----
-------
-- x 1
100
00 = 27 ml
10
Lipid = 1 x 1,3
1,35
5 = 1,35 gr/hari = 12
12,15
,15 kcal
kcal
1,35
Lipid 20% = ----
-------
--- x 100 = 6,75 ml
20
Kebutu
ebutuha
han
n KH
Cair
Cairan
an = 281
281,8
,88
8 – 27 – 6,75 = 248,13 ml
Kalori = 267,84 -10,8
-10,8 -12,15 = 244,89 k
kcal
cal
244,89
--------
-----------
--- = 61,2
61,25
5 gram
gram
4
 

61,25
% KH = --
-----
------
-----
-- = 24
24,7
,7 % ( Vena` )
248,13
D 40 % (Y) & 10 % (X)
X + y = 248,13

X = 24
248,
8,13
13 - y
10%.X + 40%.y = 248,13 X 24,75%
10% (248,13-y) +40% y = 248,13 x 24,7 %

30 y = 3647,511
Y = 121`,58 (40%)
X = 126,5463 (10%)
 

281,88
Tetes / menit = ---------- = 0,195
24 x 60

Mikro = 0,195 x 60 = 11,745 tpm = 12 tpm

 

Kasus 3 :

Bayi, 1 hari
Bayi, hari BB 1200
1200 gr,
gr, TB 40 cm
cm masuk
masuk NIC
NICU
U dengan
dengan diagnos
diagnosis
is
 Neonatus Kurang Bulan, Sepsis dan RDS. Gejala Klinik Suhu 37C
 Nadi 110 x/menit,
x/menit, RR 42x/menit, TD 100/60 mmHg

Pert
Pertan
anya
yaan
an :

a. Berapa kebutu
utuhan cairan dan kalor
lorinya ?
b. Bua
Buatl
tla
ah desi
design
gn rejim
ejimen
en untu
untuk
k kebut
ebutuh
uha
an TP
TPN
N

c. Hitung tetes / menit TPN per hari ?

 d. Dext
Dextro
rosa
sa te
terrse
sedi
dia
a 40%
40% dan
dan 10%.
10%. Bag
Bagai
aima
mana
na men
menyi
yiap
apk
kan
ann
nya ?
 

Kasus 4 :
Bpk
Bpk A, 65 th,
th, BB
BB 60
60 kg.
kg. 2 har
harii setela
setelah
h pemb
pembeda
edaha
han
n usus
usus halu
haluss
meng
mengal
alam
amii gaga
gagall hati
hati

Pert
Pertan
anya
yaan
an :
a. Berapa kebutuhan cairan dan kalorinya ?

b. Buatlah design rre

ejimen ?
c. Hitung tetesan per me
menit TPN pe
per ha
hari ?
 d. Dext
Dextrrose
ose terse
ersed
dia 40 % dan
dan 10 %  ba
bag
gai
aima
mana
na cara
ara meng
menghi
hitu
tung
ng ?

Kasus 5 :

Anak A umur
Anak umur 5 tahun
tahun.. BB 15 kg. TB
TB 110
110 cm.
Klinis : Deman 400C, terb
terbar
arin
ing
g lema
lemahh Hb 11g/dl
11g/dl Leuk
Leukosit
osit 150.
150.00
000
0
Pert
Pertan
anya
yaan
an :
a. Berapa kebutuhan cairan dan kalorinya ?

b. Bua
Buatl
tlah
ah regim
egimen
en un
untuk
tuk keper
eperlu
luan
an bay
bayi terse
ersebu
butt
c. Hitung tetes / me
menit TPN pe
per ha
hari ?
 d. Dext
Dextrrosa
osa terse
ersedi
dia
a 40%
40% dan
dan 10%.
0%. Bagai
agaima
mana
na pen
penyiap
yiapan
ann
nya ?

Kasus 6 :
Ibu
Ibu B. U
Usi
sia
a 50 tah
tahun,
un, BB 55
55 k
kg.
g. m
men
enja
jala
lani
ni Rawa
Rawatt In
Inap
ap sete
setela
lah
h 5 ha
hari
ri menj
menjal
alan
anii

opera
operasi
si pasang
pasang pen ditang
ditangan.
an. Ibu B juga
juga terdia
terdiagno
gnosa
sa Akut
Akut Re
Renal
nal Fa
Failu
ilure
re

Perta
Pertany
nyaan
aan :

a. Berapa kebutuhan
han cairan dan kalorin
iny
ya ?

b. Bua
Buatl
tlah
ah desi
desig
gn rejim
ejimen
en untu
untuk
k kebutu
butuha
han
n TPN Ibu
Ibu B
c. Hitung tetes / menit TPN per hari ?
 d. Dext
Dextro
rosa
sa te
terrse
sedi
dia
a 40%
40% dan
dan 10%.
10%. Bag
Bagaima
aimana
na men
menyi
yiap
apk
kan
ann
nya ?

• SOAL LAIN…..

SIAHKAN DICOBA…..
 

Kasus
asus Mal
Mal Nut
Nutri
risi
si :
Bp.. A 38 Th TB : 18
Bp 180
0 cm BB : 60 Kg ( 6 bl yang
yang lalu
lalu 78 Kg)
Kg)
Diag
Diagno
nosa
sa : Crohn’s disease (12 th)
Bowl Obstruction
Abdominal pain

Laparratom
Lapa atomii pemot
pemoton
ong
gan usus
usus 25 cm
Mend
Mendap
apat
at obat
obat :
- Ga
Garram meza
mezala
lasi
sine
ne 100
100 mg q id (unt
(untuk
uk co
coli
liti
tiss uls
ulser
erat
atif)
if)

- Pr
Pred
edni
niso
solo
lon
n 10 mg
mg /har
/harii
- Kel
eluh
uha
an NV 7 hhrr, tid
tidak
ak BAB 5 hr
hr
Buatlah formula
Buatlah formula T PN ? ( Su
TPN Sumb
mber
er kalor
alorii ut
utam
ama
a adal
adalah
ah
Dextrosa,
Dextrosa, Intralipid
Intralipid,, Asam Amino)
 

BEE : ??
TEE : ??
Intralipid 10 % ??
Dextrosa 50 % ??
Aminofusin 10 % ??
Vitamin ??
 

Estimation of energy expenditure

Harris-Benedict equations:
• (kcal/day): 66.47+13.75W+5H-6.76A
BEE (men) (kcal/day):
• (kcal/day): 655.1+9.56W+1.85H-4.68A
BEE (women) (kcal/day):
• TEE (kcal/day):
(kcal/day):
BEE × Str
Stress
ess fact
factor
or × Act
Activit
ivity
y facto
factorr
• Stress factor
factors:
s: Surgery
Surgery,, Infection:
Infection : 1.2 Trauma: 1.5
Sepsis: 1.6 Burns: 1.6-2
• Activity factors: sedentary: 1.2 , normal activity: 1.3, active: 1.4 , very
 active: 1.5

Stress level
• Normal/mild stress level: 20-25 kcal/kg/day
• Moderate
Moderate stress level: 25-30 kcal/kg/day
• Severe stress level: 30-40 kcal/kg/day
 Pregnant women in second or third trimester: Add an additional 300
kcal/day
 

Fluid: mL/day
• 30-40 mL/kg
 

Protein (amino acids)

• Maintenance: 0.8-1 g/kg/day
• Normal/mild stress level: 1-1.2 g/kg/day
• Moderate stress level: 1.2-1.5 g/kg/day
• Severe stress level: 1.5-2 g/kg/day
• Burn patients (severe): Increase protein until significant wound
healing achieved
• Solid organ transplant: Perioperative:
Perioperative: 1.5-2 g/kg/day
g /kg/day
 

Protein need in Renal failure

• Acute (severely malnourished or hypercatabolic):
hypercatabolic): 1.5-1.8 g
g/kg/day
/kg/day
• Chronic, with dialysis: 1.2-1.3 g/kg/day
• Chronic, without dialysis: 0.6-0.8 g/kg/day
• Continuous hemofiltration: ≥ 1 g/kg/day
 

Protein need in Hepatic failure

• Acute management when other treatments have
failed:
• With encephalopathy:
encephalopathy: 0.6-1 g/kg/day
g /kg/day
• Without encephalopathy:
encephalopathy: 1-1.5 g/kg
g/kg/day
/day
• Chronic encephalopathy
• Use branch chain amino acid enriched diets only if
unresponsive to pharmacotherapy
• Pregnant women in second or third trimester
• Add an additional 10-14 g/day
 

Fatt
Fa
• Initial: 20% to 40 % of total calories (maximum: 60% of total calories
or 2.5 g/kg/day)
•
Note: Monitor triglycerides while receiving intralipids.
• Safe for use in pregnancy
• I.
I.V
V. lipids are safe in adults with pancreatitis if triglyceride levels <400

mg/dL
 

Components of TPN Formulations

Macro:
Calorie: Dextrose 20%, 50%
Intralipid 10%, 20%
Protein: Aminofusion 5%, 10%
Micro:
Electrolytes (Na, K, Mg, Ca, PO4)
Trace elements (Zn, Cu, Cr, Mn, Se)
 

Dextrose

• 20%, 50% ( from CV-line)

•

3.4 kcal/g
• 60-70% of calorie requirements
requirements should be provided
with dextrose
 

For 1000 ml solution

D50W D10W D5W

D20W 250 ml 750 ml ------

333 ml ------ 667 ml

D30W 500 ml 500 ml ------

555 ml ----- 446 ml

D40W 750 ml 250ml ------

778 ml ------ 222 ml

 

• BEE= 66.47+13.75×60+5×180-6.76×38=1535 kcal/d

• TEE= 1535×1.2×1.2 = 2200 kcal/d
• Intralipid 10%= ? 2200 × 30%= 660 kcal
kcal
1ml ≡ 1.1 kcal 660 : 1.1 = 600 ml ( 500ml)
• Dext 50%= ? 2200 – 660= 1540 kcal
1g dextrose ≡ 3.4 kcal 1540 : 3.4= 485 g Dext
50g ≡ 100 ml 485 g ≡ 970ml (1000ml)
• Aminofusion 10 %= ? 1.5 g/kg/d × 60 kg= 90g/day
90g/day
10g ≡ 100 ml 90g ≡900 ml (1000ml)
 

Electrolytes (daily requirements for TPN):

• Na: 80-100
80-100 mEq
mEq (50 - 100 ml NaCl 5%)
5%)
• K: 60-80 mEq (30 ml KCl)
• Cl: 50-100 mEq
• Mg: 8-16 mEq (5 -10 ml MgSo4 20%)
• Ca: 5-10 mEq (10-20 ml Ca Gluconate 10%)
• P04: 15-30 mEq
• Acetate: 50-100 mEq
 

• Vitamins:

A, D, E, Water
Water soluble vitamins
• Trace Elements:
• Zn, Se, Cu, Cr, Mn
•

↓ Zn
• Delayed ulcer healing, Dermatitis, Alopcia (5α reductase), Diarrhea

• ↓ Se: Low activity of SOD & Deiodinase

•

 Amp B Complex + Amp Vit C 

MV Therapeutic ( Zn, Cu, Mn)
 

Adding other drugs to TPN

• INS
• Heparin
• H2-blocker
• Alb
• Aminophylline
• Vit K & Bicarbonate should not be added
 

Complications
• Endocrine & metabolic
• Fluid overload, hypercapnia, hyperglycemia, hyper-
/hypokalemia, hyper-/hypophosphatemia, refeeding
syndrome
• Hepatic
• Cholestasis, cirrhosis (<1%), gallstones, liver function tests
Cholestasis,
increased, pancreatitis, steatosis, triglycerides increased
•

Renal
• Azotemia, BUN increased
• Infectious
• Bacteremia, catheter-induced infection, exit-site infections
 • Other: Pneumothorax, Thrombophlebitis

Refeeding
Refeeding syndrome
• In patients with long-standing or severe malnutrition
• Is a medical emergency, consist of:
• Electrolyte disturbances
disturbances (eg, potassium, phosphorus)
• Respiratory distress
• Cardiac arrhythmias, resulting in cardiopulmonary arrest
•

Do not overfeed patients; caloric replacement should match as

closely as possible to intake
intake
 

-Energy Requirement based on DRI (Dietary Reference Intake)

Untu
Untuk
k dew
dewasa
asa :
Karb
Karbohi
ohidr
drat
at 45 % - 65 %
Lemak 30 % - 40 %
Protein 10 % - 35
35 %
Darii k
Dar kebut
ebutuha
uhan
n kalori
kalori tot
total
al
- Le
Lema
mak
k me
memb
mber
erikan 9 kcal/g
ikan
Emuls
Em 10%  1,1 kcal/ml
ulsii 10%
Emuls
Em 20%  2 kcal/ml
ulsii 20%

30%  3 kcal/ml
Emulsii 30%
Emuls
-Dextrose
-Dextro se memberikan
memberikan 3,4 kcal/
kcal/g
g
- Asam
Asam Am
Amino
ino me
memb
mberi
erika
kan
n4k
kcal
cal/g
/g
- ( Pharmacotherapy Handbook, Joseph T. DIPIRO)
 

Kasus