INDIKASI PASIEN KASUS SIMPLE

Nama Operator :
NRP :
Pembimbing :
Nama Pasien :
Usia Pasien : … Tahun
Keluhan Utama :

FOTO INTRAORAL PASIEN

Tampak Depan Oklusal Rahang Atas Oklusal Rahang Bawah

Tampak Lateral Kiri Tampak Lateral Kanan

FOTO PANORAMIK

INDIKASI PASIEN KASUS KOMPLEKS

Nama Operator :
NRP :
Pembimbing :
Nama Pasien :
Usia Pasien : … Tahun
Keluhan Utama :
Kondisi Memperberat : (jelaskan secara rinci kondisi yang memperberat pasien, jika ada
kondisi sistemik harap lampirkan surat keterangan hasil lab dibawah ini)

FOTO INTRAORAL PASIEN

Tampak Depan Oklusal Rahang Atas Oklusal Rahang Bawah

Tampak Lateral Kiri Tampak Lateral Kanan

FOTO PANORAMIK

INDIKASI PASIEN KASUS BEDAH ………

Nama Operator :
NRP :
Pembimbing :
Nama Pasien :
Usia Pasien : … Tahun
Keluhan Utama :

FOTO INTRAORAL

Tampak depan dengan cheek retractor Foto senyum maksimal