Anda di halaman 1dari 1

c PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUNGGING
Jalan Raya Pungging No.62 Mojokerto,Kode Pos 61384 Jawa Timur
Telepon (0321)594134
Website:http://puskesmas-pungging.mojokerto.go.id
Email: uptpungging@yahoo.com

MONITORING STATUS FISIOLOGI PADA PASIEN YANG


DIBERIKAN ANASTESI LOKAL/SEDASI
Nama Pasien : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Jenis Kelamin : L / P
Alamat : …………………………………….

No Tgl/ Diagnos Jenis Dosis Keadaa Tanda-tanda Vital Nama Ket


Jam a Anastesi n Paraf
Lokal/Se Umum
dasi TD N RR S

Anda mungkin juga menyukai