Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA SELEKSI PENERIMAAN

PRAJURIT TNI AU TERKAIT PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :...................................................................
Tempat/tgl.Lahir :...................................................................
Pekerjaan :...................................................................
Alamat :...................................................................
....................................................................

Selaku orang tua/wali dari*


Nama :..................................................................
No. Ujian :..................................................................
Tempat/tgl. Lahir :..................................................................
Pendidikan :..................................................................
Alamat :..................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya menyadari dengan sepenuhnya segala resiko yang mungkin terjadi selama
proses seleksi penerimaan prajurit TNI AU dimasa Pandemi COVID-19.
2. Bahwa saya menanggung segala resiko yang terjadi dan membebaskan Panitia
Penerimaan/TNI AU dari segala tuntunan/gugatan baik pendata/pidana dari saya
ataupun pihak manapun, apabila.......................................................(nama peserta
seleksi) diberhentikan dari proses seleksi dan dinyatakan gugur atau tidak lulus akibat
terpapar COVID-19 dan/atau meninggal dunia akibat terpapar COVID-19.
3. Apabila pernyataan saya (nomor 1 dan 2) tersebut tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebur, maka saya bersedia untuk:
a. diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan oleh TNI AU selama proses
seleksi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

Kupang,...........Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,
Calon Tamtama, Orang tua/wali,

MATERAI

................................... ..........................................

Mengetahui;
Camat, Lurah/Kepala Desa,

.......................................... ..........................................

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai