FORMAT LHKASN

1. NIP :
2. NAMA LENGKAP :
3. JENIS KELAMIN :
4. TTL :
5. NIK :
6. NO. NPWP :
7. STATUS :
8. AGAMA :
9. NO. HANDPHONE :
10. ALAMAT KANTOR :
11. NO. TELPON :
12. EMAIL :
13. ALAMAT RUMAH :
14. NO. TELPON :
15. EMAIL :

No. Nama TTL/Jenis Tempat dan Pekerjaan Alamat

Istri/Suami/Anak Kelamin Tanggal Rumah/Telpon
Nikah

Form Harta Tidak Bergerak

Lokasi/Alamat Lengkap
Jalan :
Kelurahan,Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Negara :
Luas Tanah/Bangunan
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
Kepemilikan
Jenis Bukti Kepemilikan :
Nomor Bukti :
Atas Nama :
Nilai Perolehan
Mata Uang :
Nilai Pelaporan
NJOP Saat Pelaporan :

Harta Bergerak (Alat Transportasi)

Kode Jenis :
Merek :
Model :
Tahun Pembuatan :
No. Pol/Registrasi :
Kepemilikan
Jenis Bukti Kepemilikan : BPKN/STNK/Lainnya
Nomor Bukti :
Atas Nama :
Nilai Perolehan
Mata Uang :
Nilai Pelaporan
Nilai Jual Saat Pelaporan :

Form Harta Bergerak Lainnya

Identitas Harta
Jenis Usaha :
Jumlah :
Satuan :
Kepemilikan
Atas Nama :
Hubungan Keluarga :
Nilai Perolehan
Mata Uang :
Nilai Pelaporan
Nilai :

Penghasilan Dari Jabatan

No Jenis Penerimaan Penyelenggara Negara Pasangan
.
1. Gaji Rp. Rp.
2. Tunjangan Kinerja Rp. Rp.
3. Tunjangan Lainnya Rp. Rp.

Penghasilan Dari Profesi/Keahlian

No Jenis Penerimaan Penyelenggara Negara Pasangan
.
1. Penghasilan dari Rp. Rp.
Profesi/Keahlian
2. Honorarium Rp. Rp.
3. Tantiem, Bonus, Jasa Rp. Rp.
Produksi, THR
4. Penerimaan Pekerjaan Rp. Rp.
Lainnya

Pengeluaran Umum
No Jenis Pengeluaran Total
.
1. Biaya Rumah Tangga Rp.
2. Biaya Transportasi Rp.
3. Biaya Pendidikan Rp.
4. Biaya Kesehatan Rp.
5. Biaya Keagamaan/Adat Rp.
6. Biaya Biaya Rekreasi Rp.
7. Pembayaran Pajak Rp.
8. Pengeluaran Umum Lainnya Rp.

Pengeluaran Harta
No Jenis Pengeluaran Total
.
1. Pembelian atau Perolehan Harta Baru Rp.