Buatlah Investigasi sederhana menggunakan 5W menggunakan

Template form Investigasi sederhana pada kasus di bawah ini :

KASUS SALAH PELARUT OBAT

Tanggal 1 September 2022 jam 08.00.
Pasien Ny. MM yang berusia 55 tahun diantar anaknya Nn W berobat ke
Puskesmas Marriot. Ny MM adalah pasien Jamkesda. Puskesmas Marriot adalah
Puskesmas yang telah terakreditasi Madya 2 tahun yang lalu.
 
Tanggal 1 September 2022 jam 08.30.
Pasien Ny. MM diperiksa dr Adi di Poliklinik Infeksi Menular Seksual (IMS) dan
memberikan instruksi pemberian suntikan Penicillin G. procaine kepada perawat C
 
Tanggal 1 September 2022 jam 08.40
Pasien Ny. MM disuntik Penicillin G. procaine oleh perawat C sesuai instruksi dr.
Adi. Perawat C tidak menanyakan riwayat alergi obat dan tidak melakukan skin
test kepada Ny MM saat menyuntikkan obat.. Ketika di tanyakan, Perawat C
belum mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) pemberian obat di
Puskesmas Marriot. Walaupun SOP sudah ada tapi tidak pernah
disosialisasikan kepada petugas2 di Puskesmas Marriot
 
Jam 09.00
Pasien Ny MM dan anaknnya Nn W ke apotik untuk mengambil obat. Ketika
sedang menunggu obat di apotek, Ny MM minta diantarkan anaknya menemui
Perawat C. karena tiba-tiba merasakan lemas seluruh badan dan pusing. Ny MM
merasakan reaksi obat suntikan yang diberikan Perawat C. Kemudian pasien Ny.
MM dan anaknya menemui perawat C untuk menyampaikan keluhannya. Perawat
C mempersilakan pasien Ny. MM untuk beristirahat dengan berbaring di Ruang
Tindakan. Perawat C melaporkan kejadian tersebut kepada Koordinator
Pelayanan Rawat Jalan. Kemudian Koordinator Pelayanan Rawat Jalan
menanyakan kepada perawat C obat yang disuntikkan kepada pasien Ny. MM.
Perawat C menceritakan sambil menunjukkan bekas vial Penicillin G. procaine
yang diberikan yang sebelumnya dilarutkannya dulu dengan pelarut sambil
memberikan Aquades sterile yang digunakan. Ketika di cek ternyata cairan
pelarutnya bukan Aquadest tapi MgSO4 yang merupakan obat High alert yang
harus dilakukan double cek ketika diberikan. Ketika ditanyakan Perawat C
mengatakan yang cairan pelarut yang tersedia di ruangan tersebut hanya cairan
MgS04 dan tidak tahu SPO permintaan aquabidest serta SPO obat high alert
karena Perawat C adalah pegawai baru di Puskesmas Marriot, baru bekerja
kurang lebih selama 2 minggu dan belum pernah menjalani orientasi bagi pegawai
baru . Walaupun sudah memiliki program dan kerangka acuan kegiatan orientasi
pegawai baru, namun belum sempat dilaksanakan karena kesibukan kegiatan-
kegiatan yang harus dikerjakan Puskesmas Marriot.
 
Jam 09.05
Koordinator Pelayanan Rawat Jalan segera memeriksa Pasien Ny. MM.
Dilakukan pemeriksaan vital signya masih dalam batas normal. Pasien Ny MM
diputuskan untuk dilakukan observasi selama 30 menit
 
Jam 09.35
Pasien Ny MM diperiksa lagi oleh Koordinator Pelayanan Rawat Jalan. Pasien Ny
MM tidak ada lagi keluhan pusing dan lemas. Vital sign dalam batas normal.
Pasien diijinkan pulang dan diberi edukasi jika mengalami keluhan segera
menghubungi petugas atau kembali ke Puskesmas.