Komunikasi Terapeutik Keperawatan Fakultas Keperawatan

UNRI

FORM B2
PENILAIAN TERHADAP DIRI ORANG LAIN
Helmi Raskita Tondang

Petunjuk : Nilailah orang lain (positif dan negatif) menurut beberapa dimensi berikut :

Dimensi Psikologi Dimensi Fisik Dimensi Lingkungan Dimensi Filosofi

Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
- Terus - Minder - Cantik - Mudah lelah - Peduli - Kadang
terang - - Mudah - Putih - Pendek sekitar Cuek
Pintar Bosan - Rambut - Mudah
- Baik - Suka Julid lurus bergaul
- Suka - Mampu - Ramah
Menolong berjalan jauh
- Tidak - Mungil
Pelit - Bersih
- Teliti
-
Pengetahua
n Luas
- Humoris

1
 Komunikasi Terapeutik Keperawatan Fakultas Keperawatan
UNRI

FORMAT LATIHAN
FORM A
PENILAIAN TERHADAP DIRI SENDIR
Intan LestariI

Petunjuk : nilailah diri anda sendiri (positif dan negatif) menurut beberapa dimensi berikut :

Dimensi Psikologi Dimensi Fisik Dimensi Lingkungan Dimensi Filosofi

Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
- - Minder - Cantik - Jidat Lebar - Ramah - Terkadang - Hidup
Temprame - Kasar - Tinggi - Mata - Supel Cuek adalah
n - Mampu minus - Penyayang kesempatan
- Peka Renang - Suara Binatang gunakan
- Humoris - Mampu cempreng - Suka anak- sebaik
- Penyabar Berjalan - Gendut anak mungkin dan
- Motivasi Jauh - Hidung lakukan
Tinggi - Rambut pesek yang terbaik
- Berani Lurus
- Pantang - Gigi Rapi
menyerah - Bersih
- Wangi
- Lesung
pipi

FORM B1
PENILAIAN TERHADAP DIRI ORANG LAIN
Fadilah Farza

Petunjuk : Nilailah orang lain (positif dan negatif) menurut beberapa dimensi berikut :

Dimensi Psikologi Dimensi Fisik Dimensi Lingkungan Dimensi Filosofi

Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
- Baik - Kurang - Manis - Badan - Mudah - Tidak suka
- Humoris percaya diri - Berlesung sedikit berisi bergaul binatang
- Ambis (Dalam pipi Rapi - Berkaca - Ramah
- Tenang b menggambil - Putih mata
-Bijak keputusan)
- Motivasi
- Tinggi
- Peka

2
 Komunikasi Terapeutik Keperawatan Fakultas Keperawatan
UNRI

FORM C
JENDELA
JOHARI

Petunjuk :
1. Masukkan data dari form A dan form B ke dalam Jendela Johari berikut ini
2. Setelah selesai memasukkan data, berikan garis sesuai dengan Jendela Johari dan cermati mana Kuadran
dari Jendela Johari yang paling lebar

Kuadran 1 Kuadran 2
Psikologi : Humoris, sabar, minder Psikologi : Pintar, terbuka, peduli, aktif, setia, suka
Fisik : Cantik, tinggi, mampu berjalan jauh, rambut pusing sendiri
lurus, mata minus, hidung pesek, berlesung pipi Fisik : Putih, Mulus, mudah lelah, jidat lebar, organ
Lingkungan : Ramah, pandai bergaul, penyayang lengkap, ideal
kucing dan anjing Lingkungan : Suka bantu teman, benci cacing

Kuadran 3 Kuadran 4
Psikologi : Tempramen, motivasi tinggi, berani,
pantang menyerah, kasar
Fisik : Mampu Renang, gigi Rapi, bersih wangi,
suara cempreng, gendut
Lingkungan : suka anak-anak, terkadang cuek
Filosofi : hidup adalah kesempatan gunakan sebaik
mungkin dan lakukan yang terbaik