MINI-CEX

Oleh:
Mody Tiara
NIM. 170070201011129

Pembimbing:
dr. Dearissa Surya, Sp. KJ

LABORATORIUM/ SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
I. IDENTITAS
 Nama : Tn. Tohir
 Umur : 32 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Alamat :-
 Pekerjaan : sopir
 Pendidikan :-
 Status pernikahan : menikah
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 No RM :-
 Tanggal periksa : 23 maret 2020

II. KELUHAN UTAMA

Mengeluh nyeri dada sejak 3 tahun yang lalu, sudah berulang kali ke dokter hasil
normal.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesa
(Dilakukan pada hari senin 23 Maret 2020, pukul 12.00)
pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengatakan
sudah berulang kali ke dokter dan meminta pemeriksaan medis namun hasilnya
normal.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik: -
 Non organik: -
 Pemakaian zat : pasien meminum alcohol 1-2x dalam seminggu.
 Psikiatri : -

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Paman pasien meninggal karena sakit jantung
Status Psikiatri (23 Maret 2020 pk 12.00)
 Kesan umum : Seorang laki-laki, 32 tahun, wajah sesuai usia,
kesan gizi baik, higienitas terjaga, kesan terawat, terlihat cemas
 Kontak : Verbal (+), non verbal (-)
 Afek/ Mood
- Mood : cemas
- Afek : terbatas
- Keserasianafek : keserasian antara mood dan afek
 Pembicaraan : spontan, volume normal, artikulasi jelas
 Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)
 Pikiran
- Bentuk : realistis
- Arus : koheren
- Isi : waham (-)
 Kesadaran
- Kuantitatif :GCS 456
- Kualitatif : compos mentis
 Orientasi
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
 Daya ingat
- Short : baik
- Immediate : baik
- Long : baik
 Konsentrasi : baik
 Perhatian : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Baca dantulis : tde
 Visuospasial : tde
 Abstrak : baik
 Informasi dan intelegensi: baik
 Daya nilai sosial : baik
 Tilikan :2
  Kepribadian : menurut orang disekitar pasien, orang yang
pemarah dan perasa
 Kemampuan menilai realita : baik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : gangguan cemas hipokondriasis
 Aksis II : Ciri paranoid
 Aksis III :-
 Aksis IV :-
 Aksis V : GAF Scale 60-51

IX. PENATALAKSANAAN
 Psikoterapi, berupa:
- Psikoterapi suportif individual atau kelompok, berorientasi tilikan, edukasi
mispersepsi dan misinterpretasi gejala dan sensasi somatic, terapi
perilaku dan hypnosis.
- Terapi kognitif CBT
 Farmakoterapi:
- Fluoxentine 1x20mg