Status Psikiatrikus FK-UMP

DPJP :
Dokter Muda :
Hari/Tanggal :
Pukul :

Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan :

ALLOANAMNESIS
Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Hub dgn Pasien :

SebabUtama :

KeluhanUtama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Premorbid :

Riwayat Keluarga :
Riwayat Pendidikan :

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Pekerjaan :

Status Ekonomi :

Status Pemeriksaan Fisik :

Sensorium
TD: Nadi Temp:
:

Status Neurologikus :

Status Psikiatri/Status Mental :

Penampilan :
Perhatian : Memusatkan :
Mempertahankan :
Mengalihkan :
Orientasi : Waktu :
Tempat :
 Orang :
Sikap :
Psikomotor :
Bicara :
Mood :
Afek :
Proses Pikir :

Isi Pikiran : Waham

dikendalikan
Persepsi : Halusinasi
auditorik
RTA :

Tilikan :

Diagnosis Multiaksial

 Aksis I :
 Aksis II :
 Aksis III :
 Aksis IV :
 Aksis V :

Terapi :

MRS :

Timeline :