The Role of Pharmacist in Dyslipidemia

Management to Prevent CV Risk

Prof. Dr. apt. Zullies Ikawati
Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
Outline presentasi
✓Dislipidemia sebagai salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskuler
✓Metabolisme lipid
✓Tingkat kesadaran masyarakat terhadap bahaya kolesterol tinggi
✓Langkah pencegahan terhadap komplikasi jantung/stroke
✓Kombinasi terapi statin dengan PSE untuk menurunkan risiko efek
samping
 Pendahuluan
✓Dalam periode tiga dekade terakhir, telah terjadi perubahan beban penyakit
dari penyakit menular menjadi penyakit tidak menular (Ditjen P2P, 2020)
✓Beban penyakit akibat stroke mengalami peningkatan dari peringkat kelima
pada tahun 1990 menjadi peringkat pertama pada tahun 2017, dengan
peningkatan sebesar 93,4%.
✓Peningkatan yang tajam beban penyakit dari tahun 1990 ke tahun 2017
terutama terlihat pada penyakit diabetes (157,1%), penyakit jantung iskemik
(113,9%) dan kanker paru (113,1%)
Perubahan Beban Penyakit th 1990 - 2015
Peringkat Tahun 1990 Tahun 2010 Tahun 2015

1 ISPA 1 Stroke 1 Stroke

2 Tuberkulosis 2 Tuberkulosis 2 Kecelakaan Lalin

3 Diare 3 Kecelakaan Lalin 3 Jantung Iskemik

4 Stroke 4 Diare 4 Kanker

5 Kecelakaan Lalin 5 Jantung Iskemik 5 Diabetes Melitus

6 Komplikasi Kelahiran 6 Diabetes Melitus 6 Tuberkulosis

7 Anemia Gizi Besi 7 Low Back Pain 7 ISPA

8 Malaria 9 ISPA 8 Depresi

13 Jantung Iskemik 12 Komplikasi Kelahiran 9 Asfiksia dan Trauma Kelahiran

16 Diabetes Melitus 26 Malaria 10 Penyakit Paru Obstruksi Kronis

• Tahun 1990: penyakit menular (ISPA, TB, Diare, dll) menjadi penyebab kematian dan
kesakitan terbesar
• Sejak Tahun 2010: PTM menjadi penyebab terbesar kematian dan kecacatan (stroke,
kecelakaan, jantung, kanker, diabetes)
Sumber data: Global burden of diseases (2010) dan Health Sector Review (2014)
 Dislipidemia adalah faktor risiko !
• Salah satu faktor risiko dari penyakit jantung dan
kardiovaskuler, dan cerebrovaskuler adalah hiperkolestrolemia Indonesia
atau dislipidemia memiliki jumlah
• Hyperkolesterol, HDL rendah dan terutama peningkatan LDL, kematian akibat
berhubungan dengan angka kesakitan dan kematian pasien penyakit jantung
akibat penyakit jantung koroner (PJK) dan cerebrovascular
tertinggi ke-5
di Dunia!
45% 30% 35%
Dunia Asia Tenggara Indonesia

(Kemenkes RI, 2017; Balitbangkes, 2013; WHO, 2019)

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/12/09/14/50/cv -disease-burden-deaths-rising-around-the-world
Metabolisme Tubuh terhadap makanan

Protein,lemak, Masuk ke Dicerna Menghasilkan glukosa/

karbo dari makanan dalam tubuh dalam usus energi

Meningkatkan risiko Kadar Kolesterol Disimpan Glukosa yang

aterosklerosis Meningkat menjadi terlalu banyak
lemak
Suarsih, C., 2020. HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN KOLESTROL PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAMBAKSARI. Jurnal Keperawatan Galuh, 2(1), pp.25-30.
 LIPID and LIPOPROTEIN
LIPID
• Triglycerides
• Cholesterol
• Phosospholipids/
• Lechitin
LIPOPROTEIN
• chylomicrons
• VLDL, IDL,
LDL, HDL
[Lp(a)], ß-VLDL
STRUKTUR LIPOPROTEIN

• Lipid nutrition –
required for health
• Cholesterol is used to
make prostaglandins,
leukotrienes,
glucocorticoids,
mineralocorticoids,
androgens, estrogens
and bile acids
JENIS-JENIS LIPOPROTEIN :
• Silomikron
• VLDL (very low density
lipoprotein)
• IDL (intermediate density
lipoprotein) : bentuk antara
VLDL mjd LDL)
• LDL (low density lipoprotein)
• HDL untuk bersihan
trigliserida dan kolesterol →
Jumlahnya menurun pada
penderita gemuk, perokok,
DM
The Exogenous and Endogenous pathways
for triglyceride and cholesterol transport

Ljungberg, 2006
 Kolesterol
• Kolesterol adalah materi halus menyerupai
lemak yang terdapat dalam aliran darah
atau sel tubuh, berwarna kuning, lunak
seperti lilin.
• Sebesar 70-75% kolesterol dalam darah
diproduksi oleh organ hati, selebihnya
sekitar 25- 30% berasal dari asupan
makanan.

Suarsih, C., 2020. HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN KOLESTROL PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS TAMBAKSARI. Jurnal Keperawatan G aluh, 2(1), pp.25-30.
Manfaat Kolesterol dalam Tubuh
✓ Berperan dalam membentuk dan memelihara membran dan
struktur sel
✓ Sel membutuhkan kolesterol untuk membantu menyesuaikan
diri dengan perubahan suhu
✓ Mendukung pertumbuhan jaringan otak dan saraf
✓ Bahan pembentukan vitamin D untuk penyerapan kalsium
✓ Membuat berbagai hormon penting dalam tubuh, termasuk
hormon stres kortisol dan hormon seksual (testosteron,
progesteron, dan estrogen)
✓ Hati menggunakan kolesterol untuk membuat empedu,
cairan yang memainkan peran penting dalam pemrosesan
dan pencernaan lemak

Krause MR, Regen SL. The structural role of cholesterol in cell membranes: from condensed bilayers to lipid rafts. Acc Chem Res. 2014;47(12):3512-21.
doi:10.1021/ar500260t; Harvard Health Publishing. How it's made: cholesterol production in your body. Updated July 31, 2019.
Transport of cholesterol between the liver and peripheral tissue

Dietary cholesterol:
• Packaged into chylomicron, which turn
into chylomicron remnant through
triacylglycerol extraction by lipoprotein
lipase
• Chylomicron remnant are taken up by
the liver
Liver cholesterol (from diet or
endogenously synthesized)
• Packaged into VLDL
• Lipoprotein lipase turns VLDL into IDL
and then LDL
• LDL is taken up through receptor-
mediated endocytosis in peripheral
tissue
Kolesterol
• Keseimbangan kolesterol tubuh ditentukan oleh:
• Asupan makanan yang mengandung
kolesterol
• Sintesis kolesterol de novo (dalam tubuh)
• Penggunaan kolestrol untuk sintesis hormone Sintesis
steroid dan asam empedu kolestrol
• Sekresi kelebihan kolesterol melalui empedu
dalam bentuk tidak termodifikasi
• Kelebihan kolestrol/lipid dalam tubuh dapat
meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke
akibat pembentukan atherosklerosis
 Kadar Kolesterol
Kadar (mg/dL)
Pemeriksaan
Baik Waspada Bahaya

Kolesterol Total < 200 200-239 ≥ 240

HDL ≥ 60 - < 40

LDL < 100 100-159 ≥ 160

Trigliserida < 150 150-199 ≥ 200

Sumber: PERKENI 2019: Pedoman Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia

Aterosklerosis
✓ Adalah penyempitan dan pengerasan
pembuluh darah arteri akibat
penumpukan plak di dinding
pembuluh darah
✓ Aterom pada inti arteri berisi
kolesterol, zat lipoid, lipofag
✓ Dapat mengenai pembuluh darah
arteri besar dan sedang : pembuluh
cerebral, koroner, renal, vertebral
dan aorta
✓ Menjadi penyebab terjadinya
serangan jantung coroner dan stroke
✓ Pemahaman tentang
gejala umum ini
merupakan gejala awal
untuk kewaspadaan
✓ Untuk memastikan
harus ada pemeriksaan-
pmeriksaan lain untuk
penunjang diagnosis
Penyakit jantung iskemik dan stroke iskemik
 Semua jenis Penyakit
Jantung Koroner [PJK]
PJK yang disebabkan
kurang aktivitas fisik
[37%]

PJK yang
PJK yang disebabkan disebabkan oleh
kolesterol total
obesitas [6%]
>200 mg/dL
[46%]

PJK yang disebabkan

PJK yang disebabkan merokok [19%]
TD >140/90 mmHg
[13%]

✓ Menurunkan kolesterol LDL merupakan TARGET UTAMA dalam terapi dislipidemia dan
pencegahan penyakit jantung.
✓ Penurunan 10% kolesterol darah total dapat menurunkan kejadian penyakit jantung
sebanyak 30%
✓ Diet dan perubahan gaya hidup merupakan dasar terapi.
Faktor Risiko yang Faktor Risiko
Tidak Bisa Diubah yang Bisa Diubah

Keturunan Jenis Kelamin Merokok Aktivitas Fisik Berat Badan

Usia A lkohol Stres Pola Makan

Peran Apoteker?
✓ Federasi Farmasi Internasional (FIP) telah
menyiapkan bukti dan praktik terbaik, dan opsi
kebijakan untuk memanfaatkan dan meningkatkan
peran apoteker dalam pencegahan, skrining, dan
pengelolaan Penyakit Tidak Menular (PTM) – non-
communicable disease (NCD) - dan dalam rujukan
dan optimalisasi pengobatan pasien dengan PTM
✓ Contoh PTM adalah penyakit kardiovaskuler dan
cerebrovaskuler yang sangat terkait dengan
aterosklerosis
Menurut FIP:
Apoteker adalah aset dalam memerangi PTM

Apoteker adalah tenaga kesehatan yang banyak dikunjungi

pasien

Apoteker berkesempatan memberikan informasi mengenai

obat dalam pelayanan di apotek

Apoteker dapat berinteraksi dengan pasien secara teratur

saat pasien menebus obatnya

Apotek dapat menyediakan fasilitas skrining awal dan deteksi

dini, dan memberikan rekomendasi terkait

Apoteker dapat memberikan konseling dan edukasi terkait

manajemen penyakit kronis jangka panjang
Tren internasional dalam ruang lingkup praktik
Apoteker terkait Penyakit Tidak Menular:

1. Pencegahan, skrining, dan rujukan

• Penilaian kondisi pasien (gejala dan pengujian di tempat perawatan: BMI, tekanan
darah, glikemia, kolesterol)
• Rekomendasi gaya hidup sehat
• Protokol untuk intervensi profesional (menggunakan tes dan rujukan ke dokter jika
diperlukan)
2. Manajemen penyakit dan terapi
• Turut memantau hasil terapi pasien
• Manajemen terapi (termasuk dukungan untuk penggunaan obat yang benar dan
pemantauan mandiri);
3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
Layanan screening dan testing yang dapat disediakan
di apotek

• Tes glukosa darah

• Pengukuran kolesterol
• Pengukuran tekanan darah
• Pengukuran berat badan / tinggi badan

Mendukung
perilaku
CERDIK
Screening Risiko Terjadinya Cardiovascular dengan
Jakarta CardioVasc Score
Terapi Farmakologi

• Statin atau HMG Co-ARI (hydroxymethylglutaryl coenzyme-A

reductase inhibitor) : Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, dll.
• BAR (Bile acid resins) : Cholestyramin , Colestipol
• Fibric acids : Clofibrate, Gemfibrozil
• Inhibitor PCSK9 : Alirocumab
• Fish oil
• Probucol
• Nicotinic acid (niacin)
Macam-macam terapi statin
Solusi lain :
Plant stanol Ester (PSE)
Apa itu plant stanols dan sterol?
Cholestrol vs Plant sterol vs Plant stanol
Plant Stanol Ester ?
✓ Berasal dari tumbuhan, berasal dari bahan alami dan sudah mendapat status
GRAS (Generally Recognize as Safe) dari United State FDA.
✓ Plant Stanol Ester telah teruji klinis (telah terbukti dalam lebih dari 70 uji klinis
dengan latar dan grup pasien yang berbeda, termasuk menambahkan
pengurangan kolesterol dalam pengobatan pasien dengan kenaikan kadar
kolesterol oleh obat kolesterol jenis statin) dapat bantu menurunkan kadar
kolesterol dan mendapat award sebagai "1 of 10th greatest discovery in the
world of nutrition.
✓ Tanpa efek samping, karena terbuat dari bahan alami (oleh karena itu dapat
dikonsumsi baik yang memiliki masalah kolesterol tinggi ataupun mereka yang
memiliki kadar kolesterol normal tetapi ingin melakukan pencegahan)
 Signifikan Dalam Membantu Menghambat
Absorpsi Kolesterol di Intestinal

Molekul plant stanol ester mirip dengan kolesterol

sehingga akan berkompetisi dan menggantikan posisi
kolesterol

Metabolisme
Plant Stanol Hanya 20% kolesterol dari makanan
Ester yang terserap di tubuh, sisanya akan
dikeluarkan dari tubuh
WITH AND WITHOUT PLANT STANOL ESTER
 SUMBER KOLESTEROL :
SINTESIS & ABSORBSI Aksi Sinergisme:
✓ Statin berperan
Asam Lemak Bebas (FFA) menghambat
Kolesterol
(dari makanan) sintesis
Kolesterol bebas kolesterol di
Plant Stanol Ester Misel hati.
Asam empedu ✓ Sementara, PSE
bekerja dengan
FFA
Obat statin menghambat
Darah
VLDL
penyerapan
Kolesterol
kolesterol di
Silomikron
usus.
Intestinal
 UJI KLINIS PLANT STANOL ESTER

Plant stanol Diet + plant Statin + Plant

ester Stanol ester stanol ester

-10%

- 10%
2 gr/hari terbukti efektif menurunkan kadar
kolesterol LDL sebesar 7-10% dalam 2-3 minggu
2x Penurunan lebih banyak
dibandingkan dengan statin saja
-10%

*Gylling H, et al. Atherosclerosis 2014; 232(2): 346–360.

 UJI KLINIS PLANT STANOL ESTER

Berhenti konsumsi
Lebih dari statin dalam waktu 1
tahun pengobatan
50%pasien dan terkendali dalam
jangka waktu yang
lama*

✓ *pasien mengonsumsi Benecol sebagai pendamping

terapi nutrisi
✓ Kombinasi plant stanol ester + statin menurunkan
10% LDL daripada dosis statin tunggal. Hasil ini lebih
efektif dari meningkatkan 2x dosis statin.
✓ Konsumsi statin tinggi memiliki efek samping, yaitu
mual & muntah, sakit kepala, nyeri otot dan masalah
sistem pencernaan
*Mikhailidis DP, et al. Curr Med Res Opin 2016; 32(10): 1639–1640.
Possible side effect of statins
CATATAN:
✓ Efek samping tidak selalu terjadi
pada setiap orang
✓ Efek samping sangat individual
antar pasien, baik dari segi
intensitas maupun jenisnya
✓ Berbeda jenis statin mungkin bisa
berbeda efek samping yang terjadi
✓ Efek samping bisa berkaitan
dengan peningkatan dosis
Pedoman Nasional

"Mikronutrien yang menurunkan kadar

LDL harus mencakup tanaman
stanol/sterol (2 gr/hari)"
PANDUAN PENGELOLAAN DISLIPIDEMIA DI
INDONESIA PERKENI 2021

"Penggunaan fitosterol/plant stanol

2 gr/hari sebagai diet menurunkan
LDL sampai 15%"
PEDOMAN TATALAKSANA DISLIPIDEMIA PERKI
2017
Evidences yang tersedia

Sumber: https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/ATVBAHA.120.314329
Sumber: ESC/EAS DyslipidemiaGuidelline2019
Evidences yang tersedia

Conclusions:
Consumption of plant stanol esters decreases the
aggregation susceptibility of LDL particles by
modifying LDL lipidome. The resulting improvement
of LDL quality may be beneficial for cardiovascular
health.
Ruuth,M.,Äikäs, L.,Tigistu-Sahle, F.,Käkelä, R.,Lindholm, H.,Simonen,P.,Kovanen, P.T., Gylling, H. and
Öörni, K.,2020. Plant Stanol Esters Reduce LDL (Low-Density Lipoprotein) Aggregation by Altering LDL
Surface Lipids: TheBLOOD FLOW Randomized Intervention Study.Arteriosclerosis, Thrombosis, and
Vascular Biology, 40(9), pp.2310- 2321.
Rekomendasi Internasional

Sumber: https:// www.stroke.org.uk

 Rekomendasi
Internasional

Sumber: Raymond, J. L. and Morrow, K.(2020) Krause and Mahan's Food & the
Nutrition Care Process. Elsevier Health Sciences.
Manfaat dan keamanan Plant Stanol Ester

Teruji menurunkan kadar LDL dalam 2-3 minggu 7-10%*

Bekerja secara sinergi dengan obat statin menurunkan kolesterol

Terbukti efektif di lebih dari 80 studi klinis

Direkomendasikan dalam pedoman internasional dan nasional (PERKI &

PERKENI)

Aman untuk diabetesi, serta memiliki indeks glikemik rendah (GI Score = 52)
Take Home Messages
✓Hiperkolestrolemia adalah salah satu faktor risiko penting penyakit
kardiovaskuler yang relative bisa dimodifikasi
✓Risiko penyakit kardiovaskuler dapat diturunkan dengan management perubahan
gaya hidup : Nutrisi & Olahraga
✓Anjuran nutrisi :
✓Turunkan asupan SFA, lemak trans
✓Tingkatkan MUFA, PUFA, karbo kompleks & serat
✓Nutrien spesifik : Plant Stanol Ester 2gr/hari
✓Apoteker dapat berperan dari tahap pencegahan maupun penatalaksanaan
penyakit kardio/serebrovaskuler dengan program skrining, edukasi perubahan
gaya hidup, pemilihan dan penggunaan obat yang tepat, dan berkolaborasi
dengan tenaga kesehatan/dokter jika pasien memerlukan perawatan terintegrasi.
Terimakasih atas
perhatiannya