OUTLINE PEMBUATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RSU BUNDA JAKARTA

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

( SAK )

cleft palate

( Sesuai ICD )

Celah bibir adalah fisura yang meluas dari batas

bibir ke hidung.Celah ini dapattunggal maupun
ganda, dan kerap berhubungan dengan palatokisis
(celah palatum).Celah palatum adalah kegagalan 
1. Pengertian (Definisi) penggabungan antara prosesus palatumkanan dan
kiri.Celah dapat beragam tetapi jika komplet,
meluas melalui mole dan palatumdurum ke
rongga nasal. (Chris Brooke, 2009).Tingkat
pembentuka

2. Asesmen Keperawatan 1. Pengkajian

2. Keluhan Utama
kesulitan menghisap, >> pada cleft palateEar
infection & hearing lossterjadi gangguan fungsi
lumen yang menghubungkan antara telinga
tengah dan tenggorokan. Infeksi berulang 
kehilangan pendengaranSpeech & language
delayDental problem
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menderita infusiensi zat untuk tumbuh
kembang organ selama masa embrional
 4. Riwayat obat-obatan
Pengaruh obat tetatologik termasuk jamu dan
kontrasepsi hormonal,kecanduanalkohol
5. Riwayat Sosial
Anggota keluarga ada yg bibir sumbing
6. Pemeriksaan Fisik berdasarkan system
Mata

Keadaan konjungtiva
Keadaan sclera
Keadaan lensa 

Hidung

Kemampuan penglihatan kepekaan

penciuman
Adanya polip/hambatan lain pada hidung,
adanya pilek.

Mulut dan Bibir

Warna bibir
Apakah ada luka
Apakah ada kelainan

Leher

Keadaan vena jugularis

Apakah ada pembesaran kelenjar

Telinga

Bentuk telinga
Kepekaan pendengaran
Kebersihan telinga

Paru dan jantung

Bentuk dan irama napas

Keadaan jantung dan paru-paru

Abdomen

Ada kelainan atau tidak

Bentuknya supel atau tidak

Genitalia

Kebersihan daerah genetalia

Ada edema atau tidak
Keadaan alat genetaliai
Ekstermitas atas dan bawah
Bentuknya normal atau tidak
Tonus otot kuat atau lemah 

Kulit

Warna kulit
Turgor kulitk

Pengkajian Perpola

Aktivitas / istirahat
Sulit mengisap AsiSulit menelan
Asi Bayi rewel,menangis
Tidak dapat beristirahat dengan
tenangdan nyaman2
 Sirkulasi

PucatTurgor kulit jelek

Makanan / cairan

Berat badan menurun

Perut kembung
Turgor kulit jelek, kulit kering

Neurosensor

Adanya trauma psikologi pada orang tua

Adanya sifat kurang menerima, sensitif

Nyaman / nyeri

Adanya resiko tersedak

Disfungsi tuba eustachi
Adanya garis jahitan pada daerah mulu

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
DPL dan lab persiapan operasi
b. Pemeriksaan Radiologi
USG Antenatal, MRI

DiagnosaKeperawatan StandarDiagnosaKeperawatan Indonesia

 Pra Bedah

a)Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan
denganketidakmampuan atau kesulitan menelan
sekunder dengan kecacatan padadaerah palatum. 

b)Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan

menelan

c)Ansietas berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan keluarga tentang penyakit.

Pasca bedah

a)Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan 

b)Resiko infeksi berhubungan dengan insisi luka

pasca pembedahan

c)Resiko trauma pada tempat pembedahan yang

berhubungan dengan peregangan pada jahitan

4. Kriteria Hasil StandarLuaranKeperawatan Indonesia

Pre OP

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan
denganketidakmampuan atau kesulitan
menelan sekunder dengan kecacatan
padadaerah palatum.Tujuan : setelah
diberikan asuhan keperawatan
 selama….x….jam, diharapkan berat
badan seimbang.Kriteria hasil :Anak
dapat mepertahan kan status nutrisi yang
ditandai dengan kenaikan
berat badan bulanan (1/2 hingga 1 kg). An
ak dapat menghabiskan makanan sesuaide
ngan porsi yang disediakan
2. Resiko aspirasi berhubungan dengan
gangguan menelanTujuan : anak tidak
akan mengalami aspirasi setelah
dilakukan tindakankeperawatan selama...
x... jamKriteria Hasil : Menunjukkan
peningkatan menelan, berorientasi
terhadapasupan oral dan sekresi tanpa
spirasi bertoleransi terhadap pemberian
parenteraltanpa aspirasi
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan keluarga
tentang penyakit.Tujuan : Rasa cemas
teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan....x....jamKriteria
hasil :mencari informasi untuk
menurunkan kecemasanmenghindari
sumber kecemasan bila
mungkinmenggunakan tekhnik relaksasi
untuk menurunkan kecemasan

Post OP

1. Nyeri berhubungan dengan insisi

pembedahanTujuan : anak mengalami
tingkat kenyamanan yang optimal setelah
dilakukantindakan ....x.... jamKriteria
 Hasil : bayi tampak nyaman dan
beristirahat dengan tenang
2. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi
luka pasca pembedahanTujuan :
bayi/anak tidak mengalami infeksi setelah
dilakukan tindakankeperawatan ... x...
jamKriteria hasil :Mencegah infeksi ;
terbebas dari tanda dan gejala
infeksiMenunjukkan hygiene pribadi
adekuatMenggambarkan factor yang
menunjang penularan infeksi
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan keluarga
tentang penyakit.Tujuan : anak tidak
mengalami trauma pada tempat
pembedahanKriteria hasil : dapat
menangani secret yang keluar dan susu
formula tanpaaspirasi

5. IntervensiKeperawatan StandarIntervensiKeperawatan Indonesia

Manajemen Cleft Palate Observasi

 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada

catatan asupan
 Pantau status pernafasanc
 Kaji tingkat kecemasan keluarga
 Monitor dan observasi kemampauan
menelan dan menghisap pada anak
 Observasi tanda-tanda infeksi seperti bau,
keadaan luka, keutuhan jaringan.
 Kaji pola istirahat bayi/anak dan
kegelisahan
Terapeutik

 Berikan posisi yang tepat setelah makan,

miring kanan, kepala agaksedikit tinggi,
supaya tidak tersedak dan mencegah
pneumonia
 Posisikan bayi tegak atau semi fowler

 Gunakan tekhnik pemberian susu yang

non traumatic
 Bersihkan jahitan operasi dengan hati-hati
sesudah pemberian susu

 Cegah bayi agar tidak menangis dengan

keras
 Beri stimulasi belaian dan pelukan
 Libatkan orang tua dalam merawat
bayi/anak
 Lakukan perawatan luka pasca operasi
dengan aseptic.

Edukasi

 Jelaskan pada orang tua penyebab dari

resiko infeksinya

 Ajarkan prosedur membersihkan dan

menahan gerakan bayi yangmengenai
luka operasi jika bayi dipulangkan
sebelum jahitan luka dilepas
 Berikan penyuluhan pada keluarga
tentang penyakit dan
proses penyembuhan
 Anjurkan keluarga mengungkapkan dan
 atau mengekspresikan perasaan(menangis

Kolaborasi

 Berikan analgesic sesuai program 

 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotic profiklaksis

S : data subyektis
O : data objektif
A : analisis , interpretasidari data subyektif dan
data objektif. Analsisis
merupakansuatumasalahatau diagnosis yang
masihterjadi, ataumasalah
atau diagnosis yang baruakibatadanyaperubahan
status kesehatanklien.
P : planning, yaituperencanaan yang
akandilakukan, apakahdilanjutkan,
6. Evaluasi ditambahataudimodifikasi
I : implementasi, artinyapelaksanaantindakan
yang dilakukansesuaiinstruksi
yang adadikomponen P
E : evaluasi,
responkliensetelahdilakukantindakan.
R : Reassesment, pengkajianulang yang
dilakukanterhadapperencanaan
setelahdiketahuihasilevaluasi.
Apakahdarirencanatindakanperlu
dilanjutkan, dimodifikasiataudihentikan

Sub Komite Mutu Keperawatan&Leader

7. PenelaahKritis
TeamClinical Instructor

8. Kepustakaan Arvin, Behrman Klirgman (1999).Ilmu

Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Vol 2.Jakarta:
EGC2.
 
Betz, Cecily & Linda A.Sowden.2009. Buku
Saku Keperawatan Pediatri,Ed.5.Jakarta: EGC3.
 
Brooker, Chris.2009.Ensiklopedia
Keperawatan.Jakarta: EGC4.
 
Cleft Palate Foundation.(2008). Cleft Surgery.
Chapel Hill.CPF PublicationsCommite5.
 
Cleft palate Foundation. (2010). Your baby’s
First Year. Chapel Hill: CPF
Publications Commite6.
 
Fried, George H dan Hademenos,
George J.2006.Schaum’s Outlines Biologi Edisi
kedua.jakarta: PT Gelora Aksara Pratama