Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISIASE DI RUANG

LONTARA 2 RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh :

HESTI WULANDARI
70900122041

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) (Maria Ulfah Ashar, S.Kep, Ns, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2023
 BAB I
KONSEP DASAR

A. Definisi

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
irreversibel dan progresif dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga menyebabkan uremia (Black, 2018).
Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yang luas yaitu kronik
dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang
progresif dan lambat,sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari
atau beberapaminggu. Pada kedua kasus tersebut, ginjal kehilangan
kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh
dalam keadaan asupan makanan normal (Black, 2018).
B. Etiologi
Penyebab penyakit tertinggi terjadinya CKD yaitu hipertensi dimana
hipertensi merupakan faktor inisiasi dan dapat memperburuk kerusakan ginjal
karena hipertensi dapat menyebabkan rusaknya massa nefron sehingga nefron
yang masih normal akan mengalami hipertrofi untuk melakukan kompensasi
terhadap rusaknya massa nefron yang lain dan penurunan fungsi ginjal,
sedangkan penyebab lain terjadinya CKD adalah Diabetes Melitus (Arianti,
2020).
CKD menurut Robinson (2013) dalam (Arianti, 2020) juga bisa terjadi
karena berbagai kondisi klinis seperti penyakit komplikasi yang bisa
menyebabkan penurunan fungsi pada ginjal diantaranya :
1. Penyakit glomerul kronis (glomerulonephritis)
2. Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis)
3. Kelainan vaskuler (renal nephrolithiasis)
4. Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis)
5. Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus)
6. Obat-obat nefroksik (aminoglikosida)
C. Patofisiologi
Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti
gangguan metabolic (DM), infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus
Urinarius, Gangguan Imunologis, Hipertensi, Gangguan tubulus primer
(nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang menyebabkan GFR menurun.
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagai nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).
Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat disertai reabsorbsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya
saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾
dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar
daripada yang bisa di reabsorbsi berakibat dieresis osmotic disertai poliuri
dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak
timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada
pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala pada pasien menjadi
lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira
fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian lebih rendah itu. (Barbara C Long). Fungsi renal menurun, produk
akhir metabolism protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin)
tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system
tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin
berat (Smeltzer dan Bare, 2011)
D. Manifestasi Klinis

Pada pasien CKD dapat meperlihatkan beberapa tanda dan gejala. Menurut
(Smeltzer, 2014) kondisi tanda dan gejala mengikut dimana bagian dan
beberapa besar kerusakan ginjal, umur klien dan kondisi yang mendasarinya.
Tanda dan gejala klien CKD yaitu:
1. Tanda dan gejala pada daerah kardiovakular
Yaitu peningkatan tekanan darah (suatu reaksi dari adanya retensi cairan
dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting
edema (kaki, tangan, sakrum), pertambahan ukuran vena leher.
 2. Tanda dan gejala pada daerah kulit
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, gatal/preuritis,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
3. Tanda dan gejala pada daerah paru-paru
Yaitu krekels, caian/sputum kental, napas dangkal, pernapasan cuping
hidung.
4. Tanda dan gejala pada daerah gastrointestinal
Yaitu napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,
anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal.
5. Tanda dan gejala pada daerah persarafan
Yaitu kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.
6. Tanda dan gejala pada daerah otot dan tulang
Yaitu keram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop.
7. Tanda dan gejala pada daerah reproduksi
Yaitu tidak mengalami menstruasi dan berkurangnya ukuran tesis.
E. Penatalaksanaan
Menurut (Kasron, 2012) Pada gagal ginjal konik yang bersifat irreversibel,
tujuan penatalaksanaan medis antara lain meningkatkan fungsi ginjal sampai
taraf maksimal, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam
batas biokimiawi yang aman, mengobati komplikasi sistemik dan
meningkatkan kualitas kehidupan hingga taraf seaktif dan senormal mungkin.
1. Penatalaksanaan medis
a. Melakukan pemeriksaan lab darah dan urine
b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam)
Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein).
c. Diet rendah protein (20-240 gr/hr) dan tinggi kalori menghilangkan
gejala anoreksia dan nausea dari uremia serta menurunkan kadar
ereum. Hindari pemasukan berlebih dari kalium dan garam
d. Kontrol hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal,
 keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung
pada tekanan darah. Sering diperlukan diuretik loop selain obat anti
hipertensi
e. Kontrol ketidak seimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan
adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah
hiperkalemia hindari pemasukan kalium yang banyak (batasi
hingga 60 mmol/hr), diuretik hemat kalium, obat-obat yang
berhubungan dengan ekskresi kalium (penghambat ACE dan obat
anti inflamasi nonsteroid), asidosis berat, atau kekurangan garam
yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam
kaliuresis
f. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG
g. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif
di vena dengan menggunakan mesin
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Observasi balance cairan
b. Observasi adanya odema
c. Batasi cairan yang masuk
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat kita lakukan pada klien dengan CKD
menurut Trucker (2008) dalam (Sudoyo, 2015) yaitu sebagai berikut :
1. Urinalisasi : akan didapatkan hasil PH asam, SDP, SDM, berat jenis urin
(24 jam) : volume normal, volume kosong, proteinurea, penurunan klirens
kreatinin kurang dari 10 ml/i menunjukkan kerusakan ginjal yang berat.
2. Hitungan darah lengkap : akan didapatkan hasil penurunan
hematokrit/HB, trombosit, leukosit, peningkatan SDP.
3. Pemeriksaan urin : akan didapatkan hasil diantaranya warna PH,
kekeruhan, glukosa, protein, sedimen, keton, SDP, CCT
4. Kimia darah : akan didapatkan hasil kadar BUN, kreatinin, kalium,
kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal.
 5. Uji pencitraan : akan didapatkan hasil IVP, ultrasonografi ginjal,
pemindaian ginjal, CT scan.
6. EKG : akan didapatkan hasil yaitu distritmia/aritmia.
7. Poto polos abdomen : akan ditemukan batu radio opak
8. Pemeriksaan lab CCT (Clirens Creatinin Test) untuk memastikan laju
filtrasi glomerulus juga menilai GFR (Glomelular Filration Rate)/ CCT
(Clearance Creatinin Test) yaitu dengan rumus CCT (ml/menit) = (140-
umur) x berat badan (kg) 72 x creatinin serum) pada wanita hasil tersebut
akan dikalikan dengan 0,085.
G. Komplikasi
Ditemukan komplikasi Chronic Kidney Disease menurut Prabowo dan
Eka, 2014 :
1. Penyakit Tulang
Penurunan kadar kalium (Hipokalsemia) secara langsung akan
mengakibatkan deklasifikasi matriks pada tulang, sehingga tulang akan
menjadi rapuh (Osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan
menyebabkan fraktur patologis pada tulang.
2. Penyakit Kardiovaskular
Ginjal sebagai control sirkulasi sistemik akan berdampak secara
sistemik berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa, dan
kelainan hemodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri).
3. Anemia
Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam
rangkaian hormonal (Endokrin). Sekresi eritropoetin yang mengalami
defesiensi di ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin dalam
tubuh.
4. Disfungi seksual
Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, terjadi impotensi pada pria maka
libido sering mengalami penurunan, terjadi hiperprolaktinemiadi wanita.
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu proses pertama asuhan keperawatan
untuk mengumpulkan data dari berbagai sumber baik itu data yang berasal
dari klien ataupun data yang berasal dari keluarga untuk mengidentifikasi
status kesehatan klien dan membantu dalam memberikan asuhan
keperawatan
Pengkajian keperawatan pada klien dengan CKD menurut
(Dongoes, 2010); (Sudoyo, 2015); NIC NOC, 2015 sebagai berikut :
1. Demografi data demografi berupa nama, umur, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, status pernikahan, agama dan lain sebagainya dari data
demografi kita bisa mendapatkan data diri pasien untuk menunjang
proses asuhan keperawatan selanjutnya.
2. Riwayat penyakit yang diderita klien sebelum mengalami CKD apakah
mengalami penyakit Diabetes Melitus, Glomerulo nefritis, hipertensi,
reumatik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus
urinarius bagian bawah memungkinkan terjadinya CKD.
3. Pengkajian Bio-Psiko-Sosial
a. Aktivitas Istirahat
Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan dan malaise, gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau somnolen).
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang
gerak
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat huoertensi lama atau berat
Tanda : hipertensi : nadi kuat, edema jaringan umum dan piting
pada kaki, telapak tangan, nadi lemah dan halus, hipotensi
ortostatik menunjukkan hipovelemia yang jarang terjadi pada
penyakit tahap akhir, friction rub pericardial (respon terhadap
 akumulasi rasa), pucat, kulit coklat kehijauan, kuning,
kecenderungan pendarahan.
c. Integritas ego
Gejala : faktor stres, contoh finansial, hubungan dan sebagainya.
Peran tak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan,
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian.
d. Eliminasi
Gejala : peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat
badan (malnutrisi), anoreksia, malnutrisi, kembung, diare,
konstipasi.
Tanda : perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat,
berwarna, oligutia dapat menjadi anuria.
e. Makanan/cairan
Gejala : peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat
badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tidak seddap pada mulut (pernapasan amonia), penggunaan
diuretik.
Tanda : distensi abdomen/asietas, pembesaran hati (tahap akhir).
Perubahan turgor kulit. Edem (umum, tergantung, akhir). Ulserasi
gusi, pendarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak
subkutan, tampak tak bertenaga.
f. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang :
sindrom kaki, gelisah, kebas terasa terbakar pada telapak kaki.
Kebas kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah
(neuropati perifer).
Tanda : gangguan sistem mental, contoh penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma, kejang, fasikulasi otot,
aktivitas kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis
 g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki
memburuk pada malam hari.
Tanda : perilaku berhati-hati dan gelisah.
h. Pernapasan
Gejala : napas pendek : dispnea, nokturnal parosimal, batuk dengan
atau tanpa sputum kental atau banyak.
Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi atau kedalaman
(pernapasan kusmaul). Batuk produktif dengan sputum merah
muda encer (edema paru).
i. Keamanan
Gejala : kulit gatal ada / berulangnya infeksi
Tanda : pruritus demam (sepsis, dehidrasi : normotemia dapat
secara aktual terjadi peningkatan pada klien yang mengalami suhu
tubuh lebih rendah dari pada normal (efek CKD/depresi respon
imun) ptekie, araekimosis pada kulit fraktur tulang : defosit fosfat,
kalsium, klasifikasi metastatik pada kulit, jaringan lunak sendir,
keterbatasan gerak sendi.
j. Seksualias
Gejala : penurunan libido, amenorea ; infertilitas
k. Interaksi sosial
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien :

Yaitu pasien terlihat lemah, perlu bantuan untuk beraktivitas,

adanya penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos
mentis hingga coma.
b. Tanda-tanda vital :
Yaitu didapatkan tekanan darah naik, Rr naik, dan terjadi dispnea,
peningkatan nadi dengan irama reguler.
 c. Antropometri :
Yaitu terjadi penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir akibat
kekurangan nutrisi, dapat juga terjadi peningkatan berat badan
disebabkan kelebihan cairan.
d. Kepala :
Yaitu dapat dilihat keadaan rambut kotor, mata ikterik / kotor,
telinga kurang bersih, hidung kotor, mulut bau ureum, bibir kering
dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok :
Yaitu dapat dilihat adanya pembesaran tiroid pada leher.

f. Dada

Yaitu adanya sesak sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-

debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris,
terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat
pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen
Yaitu Terjadinya peningkatan nyeri, penurunan peristaltic usus,
pembesaran abdomen.
h. Genital.
Yaitu terjadinya kelemahan dalam sexsualitas, kebersihan genetalia
tidka tejaga, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

i. Ekstremitas

Yaitu dapat dilihat dengan adanya kelemahan fisik, aktifitas klien

dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill
lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Yaitu dapat dilihat turgor kulit jelek, terjadi edema, kulit jadi
hitam, kulit bersisik / uremia, dan terjadi perikarditis.
5. Pemeriksaan penunjang
pada klien dengam Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Trucker
(2008) dalam Sudoyo (2015) yaitu sebagai berikut:
a. Urinalisasi : akan didapatkan hasil PH asam, SDP, SDM, berat
jenis urin (24 jam) : volume normal, volume kosong atau rendah,
proteiurea, penurunan klirens kreatinin kurang dari 10 ml permenit
menunjukan kerusakan ginjal yang berat.
b. Hitungan darah lengakap : akan didapatkan hasil penurunan
hematokrit / HB , trombosit, leukosit, peningkaanj SDP.
c. emerikasaan urin : akan didapatkan hasil Warna PH, kekeruhan,
glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, CCT.
d. Kimia darah : akan didapatkan hasil kadar BUN, kreatinin, kalium,
kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal.
e. Uji pencitraan : akan didapatkan hasil IVP, ultrasonografi ginjal,
pemindaian ginjal, CT scan.
f. EKG : akan didapatkan hasil distritmia
g. Poto polos abdomen, akan ditemukan batu radio opak
h. Pielografi intra vena jarang dikerjakan, karena kontras tidak dapat
melewati filter glomerolus, disamping kekawatiran terjadinya
pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah
mengalami kerusakan.
B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yaitu penilaian klinis terhadap pengalaman
atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan,
pada resiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis
keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
optimal.
Adapun diagnosis keperawatan yang muncul adalah : (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017)
1. Hipervolemia
Definisi:
Peningkatan volume cairan intravascular, intertisial dan atau
intraseluler Batasan karakteristik
Penyebab:
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis (mis. Kostikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazaepine )

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
a. Ortopnea
b. Dispnea
c. Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)

Objektif
a. Edemaanasarka dan atau edema perifer
b. Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat
c. Jugular venous Pressure (JVP) dan atau Central Venous
Pressure (CVP) meningkat
 Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
Tidak tersedia

Objektif
a. Distensi Vena jugular
b. Terdengar suara napas tambahan
c. Hepatomegali
d. Kadar Hb dan Ht turun
e. Oliguria
f. Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
g. Kongesti paru
Kondisi Klinis
terkait
a. Penyakit ginjal; gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal Jantung Kongestif
d. Kelainan Hormon
e. Penyakit hati (mis.sirosis, asites, kanker hati)
f. Penyakit vena perifer(mis.varises vena, thrombus
vena, phlebitis)
g. Imobilitas

2. Gangguan pertukaran gas

Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi
karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.
Penyebab
a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
b. Perubahan membrane alveolus-kapiler

Gejala dan tanda mayor

Subjektif :
a. Dispnea

Objektif
a. PCO2 meningkat/menurun
b. PO2 menurun
c. Takikardia
d. pH arteri meningkat/menurun
e. Bunyi napas tambahan
Gejala dan tanda minor
a. Subjektif
b. Pusing
c. Penglihatan kabur
d. Objektif
e. Sianosis
f. Diaforesis
g. Gelisah
h. Napas cuping hidung
i. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
j. Kesadaran menurun

Kondisi klinis terkait

a. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
b. Gagal Jantung Kongestif
c. Asma
d. Pneumonia
e. Tuberkulosis paru
 f. Penyakit membrane hialin
g. Asfiksia
h. Persisten Pulmonary Hypertension Of Newborn
i. Prematuritas

j. Infeksi saluran napas

3. Intoleransi aktivitas
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan keutuhan energi
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
a. Menegluh lelah

Objektif
a. Frekuensi jantung meningka >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif
a. Dispnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
Objektif
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKGmenunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
 d. Sianosis
Kondisi klinis terkait
a. Anemia
b. Gagal Jantung Kongestif (GJK)
c. Penyakit jantung coroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia

f. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

g. Gangguan Metabolik
h. Gangguan Muskuloskeletal
4. Risiko perfusi renal tidak efektif
Definisi
Bersisiko mengalami penurunan sirkulasi daragh ke ginjal
Factor risiko
a. Kekurangan volume cairan
b. Hipertensi
c. Disfungsi ginjal
d. Hiperglikemia
e. Hipoksia
Kondisi Klinis Terkait
a. Diabetes melitus
b. Hipertensi
c. Aterosklerosis
d. Syok
e. Penyakit ginjal
f. trauma

C. Intervensi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dan (TimPokja SLKI DPP
PPNI, 2019).
1. Hipervolemia
Luaran Utama : Keseimbangan Cairan
a. Tujuan dan kriteria hasil
 Tujuan : Ekuilibrum antara volume cairan di ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh meningkat.
Kriteria hasil :
1) Asupan cairan, keluaran urin, kelembaban membran mukosa,
asupan makanan menigkat
2) Edema, dehidrasi, asietas, konfusi menurun
3) Tekanan darah, denyut nadi radial, tekanan arteri rata-rata,
membran mukosa, mata cekung, turgor kulit, berat badan
membaik.
b. Intervensi
Intervensi keperawatan Rasional
Manajemen Hipervolemia
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala a. Mengetahui adanya tanda
hipervolemia (mis. dan gejala hipervolemia
Ortopnea, dispnea, edema, pada pasien.
JVP/CVP meningkat, relx
hepatojugular positif, suara
napas tambahan.
b. Identifikasi penyebab b. Mengetahui penyebab
hipervolemia hipervolemia pada pasien
c. Monitor status c. Untuk mengetahui status
hemodinamika (mis. hemodinamika pada pasien
Frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, CI), jika
tersedia
d. Monitor input dan output d. Mengetahui keseimbangan
cairan (mis. Kadar natrium, cairan pasien
BUN, hematokrit, Berat
jenis urin)
e. Monitor tanda peningkatan e. Mengetahui adanya tanda
onkotik plasma (mis. Kadar hemokonsentrasi pada
protein dan albumin pasien
meningkat.
f. Monitor kecepatan infus f. Memastikan cairan IV yang
secara ketat masuk sesuai kebutuhan
pasien
g. Monitor efek samping g. Mengetahui adanya efek
secara ketat samping diuretik pada
pasien

Terapeutik
a. Timbang berat badan setiap
a. Mengetahui adanya
pada waktu yang sama
penambahan atau
pengurangan berat badan
pasien
b. Batasi asupan cairan dan
b. Mengurangi asupan cairan
garam
dan garam agar
keseimbangan cairan
kembali normal
c. Tinggikan kepala tempat
c. Mempertahankan
tidur 30-40 °C
kenyamanan, meningkatkan
ekspansi paru, dan
memaksimalkan oksigenasi
pasien

Edukasi
a. Anjurkan melapor jika
a. Agar haluaran urin pasien
haluaran urin <0,5
tetap terpantau
ml/kg/jam dalam 6 jam
b. Agar BB pasien tetap
b. Anjurkan melapor jika BB
terpantau, sehingga
 bertambah >1 kg dalam
sehari
c. Agar
c. Anjurkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
kecukupan penggantian
cairan dan kebutuhan serta
status cairan pasien dapat
segera ditangani jika terjadi
ketidakseimbangan
pasien dapat
mengetahui cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairannya secara
mandiri

d. Agar pasien dapat

mengontol intake dan output
d. Ajarkan cara membatasi
cairan secara mandiri
cairan

Kolaborasi
a. Membantu mengeluarkan
a. Kolaborasi pemberian
kelebihan garam dan air
diuretik
dalam tubuh melalui urin

b. Kolaborasi penggantian b. Mengembalikan konsentrasi

kehilangan kalium akibat kalium dalam tubuh
diuretik
c. Kolaborasi pemberian c. Mengatur keseimbangan

CRRT cairan pasien dan membantu

kerja ginjal

2. Gangguan Pertukaran Gas

Luaran Utama : Pertukaran
Gas
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler dalam batas normal
 Kriteria hasil :
1) Meningkatnya tingkat kesadaran
2) Menurunnya gejala dispnea, bunyi napas tambahan, pusing,
penglihatan kabur, diaphoresis, gelisah, dan napas cuping
hidung
3) Membaiknya PCO2, PO2, Takikardi, pH arteri, sianosis,
pola napas, dan warna kulit
b. Intervensi
Intervensi keperawatan Rasional
Pemantauan Respirasi
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, a. Mengetahui frekuensi,
kedalaman dan upaya irama, kedalaman dan
napas uoaya napas pasien
b. Monitor pola napas b. Mengetahui pola napas
c. Monitor kemampuan c. Mengetahui kemampuan
batuk efektif batuk efektif pasien
d. Monitor adanya produksi d. Mengetahui adanya
sputum sumbatan jalan napas pada
sistem pernapasan pasien
e. Monitor adanya sumbatan e. Mengetahui kesimetrisan
jalan napas ekspansi paru
f. Palpasi kesimetrisan f. Mengetahui kesimetrisan
ekspansi paru ekspansi paru
g. Ausultasi bunyi napas g. Mengetahui adanya
saturasi oksigen pasien
h. Monitor saturasi oksigen h. Mengetahui adanya nilai
AGD pada pasien
i. Monitor nilai AGD i. Mengetahui adanya
perubahan dan atau
kelainan pada hasil x-ray
 thoraks pasien.
j. Monitor hasil x-ray j. Mengetahui perkembangan
thoraks kondisi pasien

Terapeutik
a. Atur interval pemantauan a. Mengetahui fokus
respirasi sesuai kondisi keperawatan dan
pasien mengevaluasi hasil
keperawatan serta sebagai
tanggung gugat perawat

b. Dokumentasikan hasil b. Memberikan informasi

pemantauan kepada pasien dan

keluarga terkait tindakan
yang akan diberikan

Edukasi
Meningkatkan pengetahuan pasien
a. Jelaskan tujuan dan
dan keluarga mengenai kondisi
prosedur pemantauan
terkait masalah kesehatannya
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3. Intoleransi Aktivitas
Luaran Utama : Manajemen Energi
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Respon fisiologis terhadap aktifitas yang membutuhkan
tenaga dapat meningkat.
Kriteria hasil :
1) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
2) Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
3) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
 4) Keluhan keperawatan
b. Intervensi
Intervensi keperawatan Rasional
Manajemen Energi
Observasi
a. Identifikasi gangguan a. Mengidentifikasi pencetus
fungsi tubuh yang terjadinya kelelahan dan
mengakibatkan kelelahan rencana tindakan
berikutnya yang dapat
dilakukan
b. Monitor kelalahan fisik b. Untuk mengetahui koping
dan emosional klien
c. Monitor pola tidur dan c. Menghindari kelelahan
jam tidur akibat kurang istirahat
d. Monitor lokasi dan d. Mengetahui kemampuan
ketidaknyamanan selama dan batasan pasien terkait
melakukan aktivitas aktivitas yang akan
dilakukan
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan a. Memberikan rasa aman
nyaman dan rendah dan nyaman kepada klien
stimulus b. Membantu meningkatkan
b. Lakukan latihan rentang rentang gerak
gerak pasif/aktif (ROM) c. Memberikan rasa nyaman
c. Berikan aktivitas distraksi
d. Mengurangi resiko
yang menenangkan
jatuh/sakit pada klien.
d. Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 a. Anjurkan tirah baring
a. Istirahat yang lebih dan
mengurangi aktivitas dan
dapat memulihkan energi
b. Anjurkan melakukan kembali
aktivitas secara bertahap b. Melatih kekuatan otot dan
pergerakan pasien agar
tidak terjadi kekauan otot
c. Anjurkan menghubungi maupun sendi
perawat jika tanda dan c. Untuk mengidentifikasi
gejala kelelahan tidak rencana tindakan
berkurang selanjutnya
d. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi d. Memiliki kemampuan
kelelahan mengatasi masalah dan
bermanfaat untuk
mencegah komplikasi
Kolaborasi kesehatan yang mungkin
a. Kolaborasi dengan ahli muncul nanti akan timbul.
gizi tentang cara a. Pemberian gizi yang cukup
meningkatkan asupan dapat meningkatkan
makanan energi.

4. Risiko perfusi renal tidak efektif

Luaran Utama : pencegahan syok
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : perfusi renal meningkat
Kriteria hasil :
1) Jumlah urine meningkat
2) Nyeri abdomen menurun
 3) Tekanan darah membaik
4) Kadar elektrolit membaik
5) Keseimbangan asam basa membaik
b. Intervensi
Intervensi keperawatan Rasional
Pencegahan Syok
Observasi Observasi
a. Monitor TTV a. Agar mengetahui hasil TTV
b. Monitor status oksigenasi b. Mengetahui status oksigenasi
c. Monitor tingkat kesadaran c.Agar mengetahui tingkat
kesadaran
d. Monitor status cairan d. Agar mengetahui status cairan
pasien
Terapeutik Terapeutik
a. Pasang kateter urine untuk a. Agar dapat menilai produdksi
menilai produksi urien urine
Edukasi Edukasi
a. Jelaskan faktor resiko syok a. Agar pasien atau keluarga
mengerti tentang faktor resiko
syok
 KDM CKD

Vascular, obisitas, Riwayat DM,

Hipertensi, zat toksit masuk
melalui makanan

Anterior sklerosis

Suplai darah keginjal

menurun

GFR menurun

CKD

Sekresi Eriprotein menurun Ketidakseimbangan

Kerusakan glomerulus Peningkatan retensi Na dan H2O ginjal untuk mensekre

Produksi hemoglobin
Peningkatan kadar
menurun CES meningkat
kreatinin/ ureum Asidosis dan
hiperventilasi
Suplai darah dan O2
Kejaringan menurun Risiko erfusi renal Volume intersesial
tidak efektif meningkat sesak

Fatique/malaise
Edema
Pola nafas tidak
efektif
Intoleransi Aktivitas
Hipervolemia
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi NANDA NIC-NOC. (2015). NANDA NIC-NOC (Jilid 2). Mediaction.

Arianti. (2020). Karakteristik Faktor Resiko Pasien CKD Yang Menjalani
Hemodialisa di RS. X Madiun. Biomedika, 12 No. 1.
Black, H. (2018). Medical Suurgical Nursing Clinical Management for Positive
Outcomes. Elsevier Saunders.
Dongoes, M. . (2010). Nursing Care Plans: Guidline for Individualizing Client
Care Across The Life Span. Philadelphia, 8th.
Kasron. (2012). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskular. Nuha Medika.
Smeltzer, S. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth (Volume 2 E). EGC.
Sudoyo. (2015). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosisi Keperawatan Indonesia
(SDKI) (Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
TimPokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Yasmara, D. (2016). Rencana Auhan Keperawatan Medikal-Bedah. EGC.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, edisi 8. Jakarta : EGC