PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jl. Lasem-Sale Km. 27,7 Sale-Rembang Telp. 0356-
551807
Kode Pos 59265 e-mail: uptpuskesmassale@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

Sebagai pasien, saya :

Nama : ......................................................................................................................
No RM : ......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan akan hal-hal sebagai berikut:

1. HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani

dokumen ini saya, pasien atau penanggung jawab, wali ataupun keluarga yang menandatangani
dokumen ini untuk dan atas nama saya menyatakan bahwa telah memperoleh dan telah menerima
semua informasi mengenai hak-hak, kewajiban dan tanggung jawab pasien pada saat proses
pendaftaran pasien dan selama mendapatkan pelayanan medis di Puskesmas Sale, antara lain hak-
hak dan kewajiban pasien sebagaimana terdapat pada form hak dan kewajiban pasien.
2. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya dengan ini memberikan persetujuan kepada Puskesmas
Sale untuk memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan kesehatan saya kepada
penanggung jawab, keluarga atau pihak yang menjamin biaya perawatan saya di Puskesmas Sale
3. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju Puskesmas Sale menjamin rahasia kedokteran saya dan
hanya menggunakannya untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, penagihan, asuransi,
pendidikan maupun penelitian, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain/ pihak lain yang
saya beri kuasa untuk itu.
4. PRIVASI. Apabila saya memerlukan hal-hal yang menyangkut privasi saya sebagai pasien saya
menyampaikan kepada staf Puskesmas Sale.
5. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di Puskesmas Sale. Saya
memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka Puskesmas Sale tidak
bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
6. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
Puskesmas Sale tidak wajib menindak lanjuti keluhan saya apabila tidak diajukan sesuai dengan
prosedur yang berlaku dan tidak wajib untuk bertanggung jawab atas setiap kerugian dalam bentuk
apapun yang timbul dari atau sehubungan dengan keluhan yang tidak diajukan sesuai prosedur
7. MENGAMBIL DAN MEREKAM GAMBAR. Pasien dan keluarga tidak diperkenankan untuk
mengambil gambar, merekam semua aktifitas petugas Rumah Sakit baik didalam ruang perawatan
maupun didalam lingkungan Puskesmas Sale.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien,
bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas Sale.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Sale, Hari ……………Tanggal …………… Jam ……………

Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab

(……………………………………) (……………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jl. Lasem-Sale Km. 27,7 Sale-Rembang Telp. 0356-
551807
Kode Pos 59265 e-mail: uptpuskesmassale@gmail.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPT PUSKESMAS SALE

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
2. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Sale.
3. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
4. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
5. Memilih tenaga medis yang akan memberikan pelayanan medis terhadap dirinya.
6. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehaatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
7. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan kartu pendaftaran dan identitas baik pasien, umum atau pasien BPJS.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
3. Mematuhi ketentuan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas Sale.
4. Mematuhi petunjuk nasihat dokter dan dokter gigi.
5. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Saya Telah Membaca dan Sepenuhnya Setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir
ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Sale, Hari ……………Tanggal …………… Jam ……………

Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab

(……………………………………) (……………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang