Lampiran Surat

Nomor :
Tanggal :

FORMULIR USULAN PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN 2023

A. IDENTITAS PENGUSUL
Nama Pengusul : Hendratno
Instansi/Lembaga/Organisasi/Individu : Petani Muda
Jabatan/Pekerjaan : Ketua
Jalan : JL. Al-Muslihun
RT/RW : 001/007
Desa/Kelurahan : Wonosari
Alamat Lengkap : Kecamatan : Bengkalis
Kab/Kota : Bengkalis
Provinsi : Riau
Kodepos : 28711
Nomor HP/Telepon : 0853-6506-0590
Email Aktif : mpetani47@gmail.com
Nama Calon yang diusulkan : Raja Erik Rodial Firmanika
1. Perintis Lingkungan (A)

2. Pengabdi Lingkungan (B)

Kategori yang diusulkan :
3. Penyelamat Lingkungan (C) 
4. Pembina Lingkungan (D)
*Beri tanda () pada salah satu kotak yang disediakan

B. IDENTITAS CALON
Nama Individu/Nama Kelompok : Raja Erik Rodial Firmanika
NIK Individu atau
: 1403010807860003
NIK ketua/salah satu pengurus
Jenis Kelamin 1. Perempuan
:
2. Laki-Laki 
Jalan : Jln. HR. Soebrantas
RT/RW : 002/007
Alamat Tempat Desa/Kelurahan : Wonosari
Tinggal Kecamatan : Bengkalis
Individu/Kelompok Kab/Kota : Bengkalis
. Provinsi : Riau
Kodepos : 28711
Nomor HP/Telepon : 0822-8484-8073
Email : abianraja46@gmail.com
1. SD/Sederajat

2. SMP/Sederajat
Pendidikan Terakhir yang
: 3. SMA/Sederajat 
ditempuh oleh Calon
4. Diploma/Sederajat (S1)

5. Pasca Sarjana (S2/S3)

* Beri tanda () pada salah satu kotak yang disediakan
C. JENIS KEGIATAN CALON
a. Konservasi SDA
Penjelasan tentang kegiatan
Lokasi Kegiatan
Lama Kegiatan
Dampak Lingkungan Hidup
Dampak Ekonomi
Dampak Sosial dan Budaya
Sumber Pembiayaan
Teknologi/Alat/Sarana dan Prasarana
yang digunakan
Kepemilikan Lahan
Luas Lahan
Kelompok atau Individu Binaan yang
meniru
b. Pencemaran Lingkungan dan Perubahan Iklim
Penjelasan tentang kegiatan
Lokasi Kegiatan
Lama Kegiatan
Dampak Lingkungan Hidup
Dampak Ekonomi
Dampak Sosial dan Budaya
Merupakan kegiatan melestarikan vegetasi
hutan dengan mengidentifikasi jenis-jenis
pohon kayu alam yang ada dan pembuatan
:
embung baru sehingga dapat menjadi
sumber serapan air dan kelestarian alam
untuk keberlangsungan kehidupan.
Desa Wonosari, Kecamatan Bengkalis,
:
Kabupaten Bengkalis, Provinsi Riau
: 2020 – Sekarang
Dampak positif yang timbul dari kegiatan
ini ialah kami mampu khususnya
masyarakat wonosari menyelamatkan serta
melindungi jenis pepohonan yang terancam
punah (cratoxylon arborescens) geronggang
:
dan (macaranga hypoleuca) mahang yang
dulunya menjadi sasaran penebang liar.
Serta keberhasilan dalam membuat embung
sebagai sumber cadangan air disaat kemarau
dan saat bencana karhutla.
Sedangkan dampak ekonominya saat ini,
sementara pada hasil kayu yang ditebang
saat melakukan penjarangan untuk
:
kestabilan pertumbuhan yang dijual dengan
harga bervariasi tergantung ukuran. Untuk
embung/waduk kami jadikan tempat wisata.
Dampak sosialnya adalah dengan adanya
kegiatan yang saya buat dihutan,
masyarakat lebih sering dan peka untuk
:
memantau dan menjaga lingkungan
khususnya untuk hutan, waduk dan sering
melakukan gotong royong.
: Swadaya Kelompok
: Parang, Mesin Air, Hand Traktor
: Pemerintah dan Masyarakat
: ± 40 Ha
: POKDARWIS, Masyarakat
Menjaga keseimbangan ekosistem
lingkungan dan dan emisi gas rumah kaca
dengan menerapkan pola Pengolahan Lahan
:
Gambut Tanpa Bakar (PLGTB) Mengurai
limbah ternak dan perkebunan menjadi
pupuk organik dan lain-lain.
Desa Wonosari, Kecamatan Bengkalis,
:
Kabupaten Bengkalis, Provinsi Riau
: 2020 – Sekarang
Dengan kegiatan yang saya lakukan efek
positif di masyarakat itu sangat terasa
:
banyak permasalahan lingkungan serta
permasalahan bencana teratasi.
Itu sangat jelas terasa dengan terciptanya
: beberapa lahan ekonomi produktif, dari
kegiatan yang saya kerjakan.
: Dampak sosialnya adalah menurunkan
angka pengangguran yang serta berdampak
pada turunnya angka kriminalitas terkhusus
didaerah saya. Serta meningkatnya
 kepekaan masyarakat dalam membudayakan
gotong-royong dan saling menjaga.
Sumber Pembiayaan : Swadaya Kelompok
Teknologi/Alat/Sarana dan Prasarana
: Parang, Mesin Air, Hand Traktor
yang digunakan
Kepemilikan Lahan : Pemerintah dan Masyarakat
Luas Lahan : ± 40 Ha
Kelompok atau Individu Binaan yang
: POKDARWIS, Masyarakat
meniru

c. Ekonomi Hijau/Biru
Penjelasan tentang kegiatan Melakukan kegiatan ketahanan pangan,
serta kegiatan kolaborasi dalam menjaga
:
dan merawat serta meningkatkan ekonomi
melalui hutan.
Lokasi Kegiatan Desa Wonosari, Kecamatan Bengkalis,
:
Kabupaten Bengkalis, Provinsi Riau
Lama Kegiatan : 2020 – Sekarang
Dampak Lingkungan Hidup Secara langsung kegiatan ini jelas berefek
ke masyarakat dengan terciptanya
: lingkungan yang bersih nyaman dan sejuk
itu akan memberi dampak positif bagi
kesehatan masyarakat.
Dampak Ekonomi Hasil dari ketahanan pangan yaitu
perkebunan, itu dijual dipasar sudah jelas
: sangat memberi dampak positif kepada
ekonomi masyarakat khususnya masyarakat
setempat.
Dampak Sosial dan Budaya Dengan kegiatan ini, jelas sangat membantu
pemerintah dalam menjalankan programnya
yaitu mengurangi angka kemiskinan dan
:
pengangguran dengan terciptanya lahan
ketahanan pangan serta lapangan pekerjaan
untuk masyarakat lokal khususnya.
Sumber Pembiayaan : Swadaya Kelompok
Teknologi/Alat/Sarana dan Prasarana
: Parang, Mesin Air, Hand Traktor
yang digunakan
Kepemilikan Lahan : Pemerintah dan Masyarakat
Luas Lahan : ± 40 Ha
Kelompok atau Individu Binaan yang
: POKDARWIS, Masyarakat
meniru

d. Hukum dan Budaya

Penjelasan tentang kegiatan Menerapkan aspek hukum dan saksi serta
pemahaman hukum akibat perusakan
lingkungan melalui binaan
: bhabinkamtibmas dan bhabinsa. Serta
menerapkan budaya patuh akan aturan
seperti jangan membakar dan membuang
sampah sembarangan.
Lokasi Kegiatan Desa Wonosari, Kecamatan Bengkalis,
:
Kabupaten Bengkalis, Provinsi Riau
Lama Kegiatan : 2020 – Sekarang
Dampak Lingkungan Hidup Sistem pelestarian dan penerapan
hukum/aturan tentang melindungi
keseimbangan lingkungan baik pengelola
:
maupun masyarakat diberi hak akses yang
sama sehingga keamanan selalu terasa
kondusif.
Dampak Ekonomi Terciptanya peluang usaha bagi mereka
yang mau mempromosikan, publikasi,
:
kegiatan mengkampanyekan kearifan lokal
serta keanekaragaman.
 Dampak Sosial dan Budaya Terciptanya keamanan yang kondusif serta
: membudayakan sifat gotong-royong yang
tinggi.
Sumber Pembiayaan : Swadaya Kelompok
Teknologi/Alat/Sarana dan Prasarana
: Parang, Mesin Air, Hand Traktor
yang digunakan
Kepemilikan Lahan : Pemerintah dan Masyarakat
Luas Lahan : ± 40 Ha
Kelompok atau Individu Binaan yang
: POKDARWIS, Masyarakat
meniru

D. PRAKARSA, MOTIVASI, INOVASI DAN KREATIFITAS (PMIK)

Prakarsa Berinisiatif mengajak masyarakat gotong-
royong dalam bentuk peduli kebersihan
:
lingkungan serta peduli terhadap
penghijauan hutan.
Motivasi Dengan memanfaatkan SDA dan
lingkungan dengan sebaik-baiknya, kita
: akan menghasilkan nilai ekonomis
keindahan, kesejukan alam serta
keberlangsungan ekosistem alam.
Inovasi Terciptanya tempat wisata hutan terbuka,
terciptanya ketahanan pangan mandiri,
terciptanya wisata air, menciptakan pupuk
: cair dari limbah budidaya magot,
menciptakan kompos dari kotoran sapi,
terciptanya lapangan kerja untuk
masyarakat lokal.
Kreatifitas Waduk cadangan air diisi ikan dan dijadikan
spot wisata pemancingan. Hutan dijadikan
:
tempat edukasi serta extrakulikuler untuk
kegiatan para pelajar diluar sekolah.

E. KEISTIMEWAAN YANG DIMILIKI OLEH CALON

Keistimewaan Calon Pada saat pandemi ditahun 2020 semua
aktivitas masyarakat dibatasi sehingga
sangat berdampak pada ekonomi
masyarakat. Belajar dari kejadian itu saya
:
mulai bergerak untuk melakukan aksi
menciptakan sumber ketahanan pangan
mandiri dengan cara memanfaatkan SDA
serta lingkungan.
Penghargaan Relevan yang pernah : 1. Bimbingan teknis online balai penelitian
diterima tanah seri 2 “Bioremediasi pestisida dan
logam berat menggunakan mikroba”.
(Sertifikat Kementerian Pertanian, 24
Februari 2022)
2. Sebagai peserta “Temu Kader Sekolah
Lapang Petani Gambut”. (Sertifikat
Badan Restorasi Gambut dan Mangrove
RI, 20 April 2022)
3. Pelatihan Petani dan Penyuluh dengan
Tema “Pendampingan KUR”. (Sertifikat
Kementerian Pertanian, 06 Agustus s/d
14 Agustus 2021)
4. Pelatihan Petani dan Penyuluh dengan
Tema “Adaptasi dan Mitigasi Pertanian
terhadap Perubahan Iklim”. (Sertifikat
Kementerian Pertanian, 23 Februari s/d
25 Februari 2022)
5. Sebagai peserta seminar nasional
“Edukasi Literasi Digital di Masa
Pandemi”. (Sertifikat ICT Watch,
Whatsapp dan Kementerian Komunikasi
 dan Informatika, 04 Agustus 2021)
6. Mengikuti kegiatan “Sosialisasi
Budidaya Tanaman Porang” bersama
UD. Akmal Salim Mandiri Porang.
(Sertifikat Kerukunan Usahawan &
Menengah Indonesia, 02 Juli 2021)
7. Piagam Partisipasi Proklim Program
Kampung Iklim Dengan Kategoti
Madya (Sertifikat Kementerian DLHK
RI, 28 Oktober 2022)
8. Piagam Penghargaan Kelompok Kerja
Kampung Iklim RW 009 Desa Wonosari
Kecamatan Bengkalis Kabupaten
Bengkalis. (Sertifikat DLHK Kabupaten
Bengkalis, 20 Desember 2021)
9. Piagam Penghargaan Kelompok Kerja
Kampung Iklim Desa Wonosari
Kecamatan Bengkalis Kabupaten
Bengkalis. (Sertifikat DLHK Kabupaten
Bengkalis, 19 Desember 2022)
10. Pernyataan sebagai pemuda potensial
oleh kepala desa wonosari (2022).