File 1684118897
File 1684118897
I. IDENTITAS
Nama Klien :. ……………………………….
Asal/Suku : …………...………………. Agama …………...……………….
Alamat : RT ………. RW ……….. Kel./Desa ……………
Kecamatan : ……………………………….……………………………………..
Kab/Kota : ………………………………. Prov ……………………………….
NIK. e-KTP : ……………………………….……………………………………..
Tempat, tgl lahir : …………………………….……/………/…………Umur ….. thn
Telepon/HP : ……………………………….……………………………………..
Pekerjaan Klien : ……………………………….……………………………………..
Pendidikan Klien : ……………………………….……………………………………..
Konsumsi Narkoba : Ya
Tidak
b. Kelainan Konginetal
Spina bifida
Labio Skisis, Palato Skisis, Genato Skisis
Penyakit jatung bawaan
Fibrosistik
Down Sindrom
c. Gangguan jiwa
d. Kembar
B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. BB : ………………, TB : …………………, IMT :………
2. Pemeriksaan TTV :
a. TD :………………..
b. Suhu : ………………..
c. Nadi : ……………….
d. Pernafasan : ……………….
3. Head to too
a. Mata : Konjungtiva:
Sklera :
b. Mulut :
c. Leher : kelenjar getah bening
Kelenjar Tiroid
d. Dada
e. Payudara : Pembesaran ada / tidak
Tarikan dinding payudara
Pembesaran payudara
Pengeluaran
f. Abdomen : Pembesaran
Nyeri tekan
g. Ekstremitas : Atas
Bawah
h. Anogenital :
4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap
b. Urine
c. PMS
d. HIV/AIDS
e. Hepatitis
C. ASSASMENT :
Seorang Perempuan Usia 27 tahun, calon pengantin
D. PENATALAKSANAAN