Surat Rujukan
Surat Rujukan
kepada
Yth. :.............................................
Di RSU :.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien :...................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Umur :....................................................
No. Telpon :....................................................
Alamat Rumah :....................................................
Anamnesa
a. Keluhan : ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(..............................)
No. SIP:..................
JAWABAN RUJUKAN
Hasil pemeriksaan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(.....................)
NO.SIP : No. SIP: P1277665509
SURAT RUJUKAN
Anamnesa :
a. Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin dan panas
Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Konsul selesai
√ Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................
Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi
3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimaksih.
Jakarta, 19 November 2011
Hormat Kami,