SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKSESMAS
TIM PELAKSANA, TIM
PENGELOLA,
TIM PENDUKUNG PONED

PUSKESMAS WIDODAREN
KECAMATAN GERIH
2023
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIDODAREN
Alamat : Jl. Raya Gerih – Kendal, Kode Pos : 63272
Tlp : 08113318900 E-mail : puswidawidodaren@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN

NOMOR : 188.4 / / 404.302.4.06 / 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI DASAR (PONED) PUSKESMAS WIDODAREN

KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin efektifitas dan efisiensi dalam

kegiatan persalinan perlu dibentuk Tim Pelaksana,
Tim Pengelola, Tim Pendukung PONED;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, maka di Puskesmas Widodaren
perlu adanya Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Tim Pelaksana, Tim Pengelola,Tim Pendukung
PONED yang ditetapkan dengan keputusan kepala
puskesmas.

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
5. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor HK.02.03/II/1911/2013 Tentang Pedoman
Penyelanggaraan Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar (PONED)
 6. Surat Keputusan Bupati Nomor
188/37.D/404.033/2018 tentang Penetapan Puskesmas
Mampu Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA WIDODAREN TENTANG TIM

TIM PELAKSANA PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSI DASAR (PONED).

Kesatu : Membentuk Tim Pelaksana Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Puskesmas
Widodaren dengan susunan dan personalia
sebagaimana tersebut dalam lampiran I keputusan
kepala puskesmas ini.
Kedua : Tim Pelaksana Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar (PONED) mempunyai tugas tercantum dalam
lampiran II keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Widodaren
Pada tanggal : 1 Maret 2023

KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN,

dr. Ganis Kurniawan, M.M

Penata Tk.1
NIP. 19840316 201101 2 001

d
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Widodaren
Tentang : Tentang Tim Pelaksana, Tim
Pengelola, Tim Pendukung Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED)
Nomor : 188.4 /….. / 404.302.4.06 / 2023
Tanggal : 3 Maret 2023

SUSUNAN TIM PELAKSANA PELAYANAN OBSTETRI

NEONATAL EMERGENSI DASAR (PONED)

NO NAMA JABATAN JABATAN

DALAM TIM
1. Hari Utami, Amd. Keb Koordinator PONED Ketua

2. Supriatin, Amd. Keb Bidan Anggota

Junama Prawestia, Amd.
3. Bidan Anggota
Keb
Aiza Dwi Maryanti, Amd.
4. Bidan Anggota
Keb
5. Rini Widyawati, Amd. Keb Bidan Anggota
Ika Wahyu Kurnianingsih,
6. Bidan Anggota
Amd. Keb
Ivanda Destriana,
7. Bidan Anggota
Amd. Keb
Nila Pradani Kusuma
8. Bidan Anggota
Prihatin, Amd. Keb
Khusnul Khotimah, Amd.
9. Bidan Anggota
Keb
11. Galuh Megaputri, Amd. Keb Bidan Anggota
Ayu Dewi Kartikasari,
12. Bidan Anggota
S.Tr.Keb., Bdn
Erlita Dinar Wiradani, Amd.
13. Bidan Anggota
Keb

DOKTER KONSULEN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL

EMERGENSI DASAR (PONED)

NO NAMA JABATAN JABATAN

DALAM TIM
1. dr. Ganis Kurniawan, M.M Anggota

2. dr. Zaenal Abidin Anggota

 dr. Agumilar Bagus
3 Dokter Umum Anggota
Bagaskara

KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN,

dr. Ganis Kurniawan, M.M

Penata Tk.1
NIP. 19840316 201101 2 001
 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Widodaren
Tentang : Tentang Tim Pelaksana, Tim
Pengelola, Tim Pendukung Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED)
Nomor : 188.4 /….. / 404.302.4.06 / 2023
Tanggal : 3 Maret 2023

SUSUNAN TIM PENGELOLA PELAYANAN OBSTETRI

NEONATAL EMERGENSI DASAR (PONED)

NO NAMA JABATAN

1. dr. Ganis Kurniawan, M.M

1. Bidan Koordinator
2. Hari Utami, Amd. Keb
2. Koordinator PONED

KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN,

dr. Ganis Kurniawan, M.M

Penata Tk.1
NIP. 19840316 201101 2 001
 Lampiran III : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Widodaren
Tentang : Tentang Tim Pelaksana, Tim
Pengelola, Tim Pendukung Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED)
Nomor : 188.4 /….. / 404.302.4.06 / 2023
Tanggal : 3 Maret 2023

SUSUNAN TIM PENDUKUNG PELAYANAN OBSTETRI

NEONATAL EMERGENSI DASAR (PONED)

NO NAMA JABATAN

1. Ari Kristyaningsih, A.Md.RMIK Perekam Medik

2. Ponky Ari Wibowo, S.Farm.,Apt Pengelola Obat

3. Divia Ayu, Amd. Pelaksana Laborat

4. Kasini, Amd.Gz Pelaksana Gizi

KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN,

dr. Ganis Kurniawan, M.M

Penata Tk.1
NIP. 19840316 201101 2 001
 Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Widodaren
Tentang : Tentang Tim Pelaksana Pelayanan
: Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED)
Nomor 188.4 /….. / 404.302.4.06 / 2023
Tanggal : 3 Maret 2023

TUGAS TIM PELAKSANA PONED PUSKESMAS WIDODAREN

Dokter Umum :
1. Melaksanakan pelayanan medis umum pada pasien maternal neonatal dan
perinatal di PONED dan unit diluar jam kerja.

Bidan :
1. Koordinator dan pelaksanaan asuhan kebidanan sesuai dengan
standart asuhan kebidanan di Instalasi / Unit / Ruang masing-
masing.
2. Koordinator dan pelaksanaan tindakan kegawatan pada pasien
maternal neonatal dan perinatal.
3. Memantau dan memastikan ketersediaan tempat untuk pasien
maternal neonatal dan perinatal serta anak khususnya untuk pasien
dengan kegawatan atau resiko tinggi.
4. Koordinator dan pelaksana untuk persiapan tindakan medis pada
tindakan kegawatan pada pasien maternal neonatal dan perinatal
serta anak sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku.
5. Koordinator dan pelaksanaan pojok laktasi

Penunjang Laboratorium :
1. Berkoordinasi dengan paramedis.
2. Memeriksa bahan sediaan.
3. Memberikan resum hasil pemeriksaan.
4. Menyiapkan sediaan cross check.
5. Mengusulkan kebutuhan reagen dan alat kesehatan.

Penunjang Farmasi :
1. Membantu dalam menyediakan obat untuk pasien.
2. Membuat usulan tentang penyediaan obat dan alat kesehatan pasien.

Penunjang Gizi :
1. Memberikan konseling gizi terhadap pasien.

Penunjang Radiologi :
1. Melaksanakan KEPALA PUSKESMAS WIDODAREN,
pemeriksaan Rontgen
pada pasien.
2. Memberikan resum hasil
pemeriksaan /
pembacaan.
dr. Ganis Kurniawan, M.M
Penata Tk.1
NIP. 19840316 201101 2 001