PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

INTAN DENGAN
KELUARGA BERENCANA DI PUSKESMAS GODEAN 1, KABUPATEN SLEMAN,
PROVINSI YOGYAKARTA 2022

DOSEN :
SUESTI M.

DISUSUN OLEH :
NADIFA NURLITA JANNAH
NIM 2010105041

PRODI D3 KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA
 Hari/tanggal : Rabu, 18 Mei 2022
Jam : 10.00
Pemeriksa : Bidan Nadifa

I. Data Subjektif
Identitas
Istri Suami
Nama : Intan Gustini Nama :
Umur : Umur :
Tgl lahir : Tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Gamping, Sleman Alamat : Gamping, Sleman
No. Tlp : No. Tlp :
Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin menggunakan kontrasepsi jenis pil untuk
menjarakan umur anak
- Riwayat menstruasi :
Menarche : Banyaknya :
Lama : Keluhan : Tidak ada
Siklus : 28 hari
- Riwayat Perkawinan :
Nikah umur :
Istri : 20 tahun
Suami : 22 tahun
Umur pernikahan : 2 tahun
Status pernikahan : Sah
- Riwayat Obstetri :
Riwayat kehamilan : hamil pertama pada
Riwayat persalinan : persalinan normal tanpa komplikasi
Riwayat nifas : tidak mengalami komplikasi
Riwayat keguguran : tidak ada
- Riwayat Ginekologis :
Tumor : tidak ada
Kista : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Keputihan : jarang keputihan
- Riwayat Kontrasepsi :
Metode :- Sejak kapan :-
Lama :- Dimana :-
Keluhan :-
- Riwayat Penyakit :
Hipertensi : tidak ada Asma : tidak ada
HIV : tidak ada IMS : tidak ada
DM : tidak ada Hepatitis B : tidak ada
Jantung : tidak ada
Pembekuan darah : tidak ada
II. DATA OBJEKTIF
Kesadaran : composmetis
Keadaan umum : baik
Berat Badan : 65 kg
Tinggi badan : 158 cm
Antopometri :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
̊̊̊
̊
Suhu : 36,5̊̊̊ C Pernafasan : 18x/menit

Pemeriksaan fisik :
- Kepala : mesocepal, tidak ada luka dan benjolan, rambut hitam, dan tidak berketombe
- Wajah : tidak pucat, tidak ada odema, dan bersih
- Mata : simetris, conjungtiva merah muda, seklera putih, bersih
- Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada lendir, bersih, tidak ada benjolan
- Telinga : simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada benjolan
- Mulut : lembab, tidak ada caries, tidak ada gigi berlubang, tidak ada pembesaran
tongsil
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis, tiroid, dan limfe
- Payudara : simetris, kenyal, aerola hiperpigmentasi berwarna coklat, tidak ada benjolan
- Abdomen : tidak ada bekas operasi, linea nigra, tidak ada oedem

III. ANALISIS
Ny. Intan umur 22 tahun G1P1A0, calon akseptor KB jenis Pil Kombinasi

IV. PENATALAKSANAAN
Hari/tgl : Rabu, 18 Mei 2022
Jam : 10.15 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan :

TD ̊̊̊ mmHg
: 110/70 Nadi : 80x/menit
̊̊̊
Suhu : 36,5̊ C Pernafasan : 18x/menit
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai kontrasepsi yang dipilih, meliputi kegunaan, manfaat,
cara menggunakan, dan efek samping.
Evaluasi : Ibu sudah memahami mengenai kontrasepsi yang akan dipilih
3. Memberi tahu ibu untuk konsisten meminum pil kb agar hasilnya maksimal
Evaluasi : ibu mengerti dan rutin minum
4. Menjelaskan kepada ibu untuk kembali periksa apabila terdapat efek samping
Evaluasi : ibu memahami penjelasan
5. Memberi tahu ibu untuk datang kembali untuk pemeriksaan ulang
Evaluasi : ibu akan datang kembali
6. Evaluasi telah dilaksanakan.

Godean, 18 Mei 2022

Bidan Nadifa Nurlita Jannah