SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Purnama Shanty, S.Tr.Keb
Alamat : Jl. Y Wayong Lr Sintesa
No. KTP : 7471074512890002
Jabatan : Kepala Puskemas Waode Buri

Sesuai ketentuan yang berlaku mengenai Prinsip Mengenal Nasabah bahwa setiap calon
nasabah/ nasabah wajib menyerahkan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebagai salah satu
persyaratan pembukaan rekening di Bank, maka dengan ini saya menyatakan bahwa hingga saat
ini kami belum memiliki NPWP.

Apabila dikemudian hari kami memiliki NPWP atau telah memenuhi persyaratan sebagai wajib
pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maka kami akan
menyerahkan NPWP tersebut kepada BNI.

Dalam hal pihak pemberi dana dari nasabah pemilik rekening telah memenuhi persyaratan
sebagai wajib pajak dan/atau telah memiliki NPWP maka akan segera menyerahkan NPWP
tersebut kepada BNI

Wamboule, 30 Januari 2023

10.000

DEWI PURNAMA SHANTY, Str.Keb

NIP 19891205 201101 2 009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Purnama Shanty, S.Tr.Keb
No. KTP : 7471074512890002
Jabatan : Kepala Puskemas Waode Buri
Nama Puskesmas : Puskesmas Waode Buri
Alamat : Jl. Poros Ereke-Waode Buri
Kab/Kota : Buton Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh atas permohonan perubahan cabang dengan alasan jarak dengan
cabang sebelumnya sulit dijangkau
2. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
permohonan perubahan cabang, maka segala resiko yang timbul menjadi tanggung jawab
kami serta membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala tuntutan
yang mungkin timbul dikemudian hari

Demikian surat permohonan perubahan cabang ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Wamboule, 30 Januari 2023

10.000

DEWI PURNAMA SHANTY, Str.Keb

NIP 19891205 201101 2 009