Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04130301 - MORO

No Kunjungan: 041303010921P000077

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/1981

Nomor Kartu Peserta : 0003084224668 Umur : 40 tahun 8 bulan 5 hari

NIK : 2102094101810007 Tanggal Pelayanan : 06/09/2021

Nama : NURAIDA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : UJUNG MUKAH

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURAIDA

No telp yang dapat dihubungi:

13/10/2021 19:23:49