Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04130301 - MORO

No Kunjungan: 041303010921P000073

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/08/1983

Nomor Kartu Peserta : 0000363366055 Umur : 38 tahun 0 bulan 18 hari

NIK : 2102015808830004 Tanggal Pelayanan : 05/09/2021

Nama : MASRIDAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SELAT MIE

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MASRIDAH

No telp yang dapat dihubungi:

13/10/2021 18:58:48