KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :……………………………………………………………………

NIP :……………………………………………………………………

Jabatan :……………………………………………………………………

Asal Sekolah :……………………………………………………………………

Telepon/HP :……………………………………………………………………

menerangkan bahwa peserta didik atas nama;

Nama Lengkap :……………………………………………………………………

NISN :……………………………………………………………………

Kelas :……………………………………………………………………
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari (….diisi nama institusi sekolah…).
2. Mengikuti lomba Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD Bidang ..................
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Data Pokok Pendidikan
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba di tingkat Kabupaten
Cianjur.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Haurwangi, 06 Maret 2023

Kepala Sekolah ……………………...

…………………………………………
NIP.