DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL MUDA

Nomor :

INSTANSI : DINAS TENAGA KERJA MASA PENILAIAN :

Bulan Januari s/d Bulan Desember Tahun 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Kartu Pegawai :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :-
7. Jabatan mediator hubungan industrial / TMT : Mediator HI Muda / 01 Januari 2021
8. Masa kerja golongan lama 12 Tahun 0 Bulan
9. Masa kerja golongan baru 12 Tahun 0 Bulan
10. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Ijazah / gelar
1. Pasca Sarjana
a. S.3
b. S.2
2. Sarjana (S.1) / Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan kegiatan mediasi serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 181 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 180 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan latihan prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Tingkat III
2. PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL 36.709
A. Penyusunan Data atau Profil Pendukung Hubungan Industrial
1. Mengidentifikasi kepesertaan program jaminan sosial 4.56
2. Mengidentifikasi PHK
3. Menganalisis pelaksanaan sistem pengupahan 12.617 12.617
B. Pelaksanaan
Melakukan Bimbingan dan Penyuluhan
pembimbingan pembentukan Hubungan Industrial sarana
dan pengelolaan
1. hubungan
Melakukanindustrial di perusahaan
pembimbingan penerapan kebijakan pengupahan di 0.858 0.858
perusahaan
2. kesejahteraan pekerja atau koperasi pekerja dan pengembangan
3. usaha produktif
Melakukan pembimbingan
4 penerapan dan perluasan kepesertaan program jaminan sosial dan/atau penahapan kepesertaan
5 Melakukan pembimbingan penyusunan materi perjanjian kerja
6 Melakukan pembimbingan penyusunan materi peraturan perusahaan
C. Penyelenggaraan Layanan Hubungan Industrial
1. Melakukan pendampingan dan supervisi pembentukan organisasi pekrja
2. Melakukan verifikasi keanggotaan organisasi pekerja di perusahaan 8.632 8.632
3. Melakukan verifikasi perjanjian kerja
4 Melakukan verifikasi peraturan perusahaan
5 Melakukan verifikasi
Verifikasi Perjanjian
Perjanjian Kerja Bersama Pekerjaan
Pemborongan
6 Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh
7 Melakukan deteksi dini di perusahaan
8 Melakukan validasi data calon anggota lembaga hubungan industrial 1.362 1.362
D. Penyusunan Reviu atau Evaluasi Pembinaan Hubungan Industrial
1. Mereviu penyelenggaraan sarana hubungan industrial di perusahaan 1.661 1.661
2. Mereviu penyelenggaraan program jaminan sosial
3. Melakukan evaluasi materi perjanjian kerja di perusahaan 3.479 3.479
4 Melakukan evaluasi materi peraturan perusahaan di perusahaan 3.116 3.116
E. Pembuatannaskah
Menyusun Materi penyebarluasan
Penyebarluasan informasi
Informasi HI
HI bagi Kepentingan
Satuan Kerja (Instansi) 0.424 0.424
3. PENGEMBANGAN HUBUNGAN INDUSTRIAL -
A. Pengembangan Sistem Hubungan Industrial
1. Melakukan pendampingan dan fasilitasi pengembangan organisasi pekerja
2. Melakukan pembimbingan dan supervisi pembuatan PKB
Melakukan
3. pembimbingan dan supervisi penyusunan struktur dan skala upah di Perusahaan
4. MEDIASI PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSRIAL 18.909
A. Pelaksanaan Mediasi Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial
1. Melakukan mediasi penyelesaian
hubungan industrial tingkat sedang perselisihan
dalam bentukPHK tingkat sedang
Perjanjian 5.544 5.544
2. Bersama
Melakukan mediasi penyelesaian perselisihan hak tingkat sedang
kepentingan tingkat 2.574 2.574
sedang 10.791 10.791
B. Pelaksanaan
industrial Tindak Lanjut Penyelesaian
yang dilaksanakan Perselisihanbipartit
melalui perundingan Hubungandan Industrial
tindak
1. lanjutnya

Melakukan supervisi hasil penyelesaian perselisihan hubungan

2. industrial yang dilaksanakan melalui mediasi dan tindak lanjutnya
3 Melakukan supervisi dan evaluasi penyelesaian perselisihan hubungan industrial
5. PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL
A. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pembinaan, pengembang
san sendiri dalam bidang pembinaan, pengembangan dan penyelesaian perselisihan hubungan industrial yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan instansi pe
Pengembangan kompetensi
2. di bidang pembinaan, pengembangan dan penyelesaian perselisihan hubungan industrial
Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi : seminar atau lokakarya
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 s/d 5) 237.000 55.618 292.618

II UNSUR PENUNJANG
6 PENUNJANG TUGAS MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL
A. Pengajar/Pelatih/Pembimbing di bidang pembinaan, pengembangan dan penyelesaian perselisihan HI
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C. Perolehan Penghargaan /Tanda Jasa 1 1
D. Perolehan Gelar/Ijazah lainnya
E. Pelaksanaan Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas MHI 9.000 9.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 10 10 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA dan PENUNJANG 237.000 65.618 302.618 0 0 0
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan Melakukan Kegiatan Pembinaan dan
Pengembangan Hubungan Industrial
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan PPHI

IV. Catatan Pejabat Penilai :

Gresik, 2021

KEPALA DINAS TENAGA KERJA

KABUPATEN GRESIK

NAMA KEPALA DINAS

Pembina Utama Muda
NIP. 19680921 198809 1 001
13.68
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL MUDA

INSTANSI : DINAS TENAGA KERJA MASA PENILAIAN :

Bulan Januari s/d Bulan Desember Tahun 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Kartu Pegawai :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :-
7. Jabatan mediator hubungan industrial / TMT : Mediator HI Muda / 01 Januari 2021
8. Masa kerja golongan lama : 12 Tahun 0 Bulan
9. Masa kerja golongan baru : 12 Tahun 0 Bulan
10. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Gresik

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Ijazah / gelar
1. Pasca Sarjana
a. S.3
b. S.2
2. Sarjana (S.1) / Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan kegiatan mediasi serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 181 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 180 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan latihan prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Tingkat III
2. PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL 36.709
A. Penyusunan Data atau Profil Pendukung Hubungan Industrial
Mengidentifikasi kepesertaan program jaminan
1. sosial 4.56
2. Mengidentifikasi PHK
3. Menganalisis pelaksanaan sistem pengupahan 12.617 12.617
B. Pelaksanaan Bimbingan dan Penyuluhan Hubungan Industrial
1. Melakukan pembimbingan pembentukan dan 0.858 0.858
2. pengelolaanpembimbingan
Melakukan sarana hubungan industrial
penerapan di
kebijakan
3. perusahaan
pengupahan di perusahaanpembentukan dan
Melakukan pembimbingan
4 pengelolaanpembimbingan
Melakukan fasilitas kesejahteraan
penerapan pekerja
dan atau
koperasi pekerja
perluasan
Melakukan dan pengembangan
kepesertaan
pembimbingan program usaha
jaminan
penyusunan sosial
materi
5 produktif penahapan
dan/atau
perjanjian kerja kepesertaan
Melakukan pembimbingan penyusunan materi
6 peraturan perusahaan
C. Penyelenggaraan Layanan Hubungan Industrial
Melakukan pendampingan dan supervisi
1. pembentukan organisasi pekrja
Melakukan verifikasi keanggotaan organisasi
2. pekerja di perusahaan 8.632 8.632
3. Melakukan verifikasi perjanjian kerja
4 Melakukan verifikasi peraturan perusahaan
5 Melakukan verifikasi
Verifikasi Perjanjian
Perjanjian Kerja Bersama
Pemborongan
6 Pekerjaan Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh
7 Melakukan deteksi dini di perusahaan
Melakukan validasi data calon anggota lembaga
8 hubungan industrial 1.362 1.362
D. Penyusunan Reviu atau Evaluasi Pembinaan Hubungan Industrial
 Mereviu penyelenggaraan sarana hubungan
1. industrial di perusahaan 1.661 1.661

2. Mereviu penyelenggaraan program jaminan sosial

Melakukan evaluasi materi perjanjian kerja di
3. perusahaan 3.479 3.479
Melakukan evaluasi materi peraturan perusahaan di
4 perusahaan 3.116 3.116
E. PembuatanMenyusun
Materi Penyebarluasan Informasi HI
naskah penyebarluasan informasi HI bagi
Kepentingan Satuan Kerja (Instansi) 0.424 0.424
3. PENGEMBANGAN HUBUNGAN INDUSTRIAL -
A. Pengembangan Sistem Hubungan Industrial
Melakukan pendampingan dan fasilitasi
1. pengembangan organisasi pekerja
Melakukan pembimbingan dan supervisi pembuatan
2. PKB
Melakukan pembimbingan dan supervisi
3. penyusunan struktur dan skala upah di Perusahaan
4. MEDIASI PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSRIAL 18.909
A. Pelaksanaan Mediasi Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial
Melakukan mediasi penyelesaian perselisihan PHK
1. tingkat sedang 5.544 5.544
Merumuskan kesepakatan mediasi penyelesaian
perselisihan hubungan industrial tingkat sedang
2. dalam bentuk Perjanjian Bersama
Melakukan mediasi penyelesaian perselisihan hak
tingkat sedang 2.574 2.574
Melakukan mediasi penyelesaian perselisihan
3 kepentingan tingkat sedang 10.791 10.791
B. Pelaksanaan Tindak Lanjut Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial

Melakukan supervisi hasil penyelesaian perselisihan

hubungan industrial yang dilaksanakan melalui
1. perundingan bipartit dan tindak lanjutnya

Melakukan supervisi hasil penyelesaian perselisihan

hubungan industrial yang dilaksanakan melalui
2. mediasi dan tindak lanjutnya
Melakukan supervisi dan evaluasi penyelesaian
3 perselisihan hubungan industrial
5. PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL
A. Pengembangan Profesi
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
pembinaan, pengembangan dan penyelesaian
1. perselisihan hubungan industrial

Membuat karya tulis/karya ilmiah berpa

tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang pembinaan, pengembangan dan
penyelesaian perselisihan hubungan industrial yang
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui
2. organisasi profesi dan instansi pembina :
Pengembangan kompetensi di bidang pembinaan,
pengembangan dan penyelesaian perselisihan
3. hubungan industrial
Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi :
4. seminar atau lokakarya
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 s/d 5) 237.000 55.618 292.618
II UNSUR PENUNJANG
6 PENUNJANG TUGAS MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL
A. Pengajar/Pelatih/Pembimbing di bidang pembinaan, pengembangan dan penyelesaian perselisihan HI
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C. Perolehan Penghargaan /Tanda Jasa 1 1
D. Perolehan Gelar/Ijazah lainnya
E. Pelaksanaan Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas MHI 9.000 9.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 10 10 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA dan PENUNJANG 237.000 65.618 302.618 0 0 0

III. Surat Rekomendasi Tim Penilai Angka Kredit

Gresik, 31 Desember 2021

NAMA MEDIATOR
Penata
NIP. 19790322 201001 2 005
IV. Catatan Pejabat Pengusul : Berdasarkan rekomendasi hasil penilaian angka kredit An. Ireine Fristy Rahayu, SH NIP. 197903222010012005 oleh
Tim Penilai dapat dipertimbangkan untuk diusulkan dalam Pangkat Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

Gresik, 31 Desember 2021

Pejabat Pengusul

NAMA ATASAN LANGSUNG

Pembina
NIP. 19680809 199703 1 004

V. Catatan Pejabat Penilai :

Gresik, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

NAMA KEPALA DINAS

Pembina Utama Muda
NIP. 19680921 198809 1 001
 HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KETENAGAKERJAAN DI
LINGKUNGAN DINAS TENAGA KERJA

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Kartu Pegawai :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :-
7. Jabatan mediator hubungan industrial / TMT : Mediator HI Muda / 01 Januari 2021
8. Masa kerja golongan lama : 12 Tahun 0 Bulan
9. Masa kerja golongan baru : 12 Tahun 0 Bulan
10. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Gresik

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Ijazah / gelar
1. Pasca Sarjana
a. S.3
b. S.2
2. Sarjana (S.1) / Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan kegiatan mediasi serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 181 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 180 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan latihan prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Tingkat III
2. PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL 36.709
A. Penyusunan Data atau Profil Pendukung Hubungan Industrial
1. Mengidentifikasi kepesertaan program jaminan sosial 4.56
2. Mengidentifikasi PHK
3. Menganalisis pelaksanaan sistem pengupahan 12.617 12.617
B. Pelaksanaan Bimbingan dan Penyuluhan Hubungan Industrial
1. Melakukan pembimbingan pembentukan dan 0.858 0.858
pengelolaan sarana hubungan industrial di perusahaan
2. Melakukan pembimbingan penerapan kebijakan
pengupahan di perusahaan
3. Melakukan pembimbingan pembentukan dan
pengelolaan fasilitas kesejahteraan pekerja atau
4 Melakukan pembimbingan penerapan dan perluasan
koperasi pekerja dan pengembangan usaha produktif
kepesertaan program jaminan sosial dan/atau
5 Melakukan pembimbingan penyusunan materi
penahapan kepesertaan
perjanjian kerja
6 Melakukan pembimbingan penyusunan materi peraturan
perusahaan
C. Penyelenggaraan Layanan Hubungan Industrial
Melakukan pendampingan dan supervisi pembentukan
1. organisasi pekrja
2. Melakukan verifikasi keanggotaan organisasi pekerja di perusahaan 8.632 8.632
3. Melakukan verifikasi perjanjian kerja
4 Melakukan verifikasi peraturan perusahaan
 5 Melakukan verifikasi Perjanjian Kerja Bersama
6 Melakukan Verifikasi Perjanjian Pemborongan Pekerjaan Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh
7 Melakukan deteksi dini di perusahaan
8 Melakukan validasi data calon anggota lembaga hubungan industrial 1.362 1.362
D. Penyusunan Reviu atau Evaluasi Pembinaan Hubungan Industrial
1. Mereviu penyelenggaraan sarana hubungan industrial di perusahaan 1.661 1.661

2. Mereviu penyelenggaraan program jaminan sosial

Melakukan evaluasi materi perjanjian kerja di
3. perusahaan 3.479 3.479
4 Melakukan evaluasi materi peraturan perusahaan di perusahaan 3.116 3.116
E. Pembuatan Materi Penyebarluasan Informasi HI
Menyusun naskah penyebarluasan informasi HI bagi
Kepentingan Satuan Kerja (Instansi) 0.424 0.424
3. PENGEMBANGAN HUBUNGAN INDUSTRIAL -
A. Pengembangan Sistem Hubungan Industrial
1. Melakukan pendampingan dan fasilitasi pengembangan organisasi pekerja
Melakukan pembimbingan dan supervisi pembuatan
2. PKB
Melakukan pembimbingan dan supervisi penyusunan
3. struktur dan skala upah di Perusahaan
4. MEDIASI PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSRIAL 18.909
A. Pelaksanaan Mediasi Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial
1. Melakukan mediasi
Merumuskan penyelesaian
kesepakatan mediasiperselisihan PHK tingkat sedang
penyelesaian 5.544 5.544
perselisihan hubungan industrial tingkat sedang dalam
2. bentuk Perjanjian Bersama
Melakukan mediasi penyelesaian perselisihan hak tingkat sedang 2.574 2.574
3 Melakukan mediasi penyelesaian perselisihan kepentingan tingkat sedang 10.791 10.791
B. Pelaksanaan Tindak
Melakukan Lanjuthasil
supervisi Penyelesaian Perselisihan
penyelesaian Hubungan Industrial
perselisihan
hubungan industrial yang dilaksanakan melalui
1. perundingan bipartit dan
Melakukan supervisi hasiltindak lanjutnyaperselisihan
penyelesaian
hubungan industrial yang dilaksanakan melalui mediasi
2. dan tindak lanjutnya
3 Melakukan supervisi dan evaluasi penyelesaian perselisihan hubungan industrial
5. PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL
A. Pengembangan Profesi
Membuat karya tulis/karya ilmiah berpa tinjauan/ulasan
Pembuatan
ilmiah karya tulis/karya
hasil gagasan ilmiah bidang
sendiri dalam di bidang
pembinaan,
pembinaan, pengembangan
pengembangan dan penyelesaian
dan penyelesaian perselisihan
1. perselisihan
hubungan hubungan
industrial industrial
yang dipublikasikan dalam majalah
ilmiah yang diakui organisasi profesi dan instansi
2. pembina :
Pengembangan kompetensi di bidang pembinaan,
pengembangan dan penyelesaian perselisihan
3. hubungan industrial
4. Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi : seminar atau lokakarya
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 s/d 5) 237.000 55.618 292.618
II UNSUR PENUNJANG
6 PENUNJANG TUGAS MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL
A. Pengajar/Pelatih/Pembimbing di bidang pembinaan, pengembangan dan penyelesaian perselisihan HI
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C. Perolehan Penghargaan /Tanda Jasa 1 1
D. Perolehan Gelar/Ijazah lainnya
E. Pelaksanaan Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas MHI 9.000 9.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 10 10 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA dan PENUNJANG 237.000 65.618 302.618 0 0 0

III Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Rumpun Ketenagakerjaan di Lingkungan Dinas Tenaga Kerja

Gresik, 29 Desember 2021

SEKRETARIS KETUA
 NAMA SEKRETARIS NAMA KETUA
Penata Tk.I Pembina
NIP.19780815 200604 2 029 NIP. 19660326 198602 1 006

ANGGOTA

ANGGOTA 1 ANGGOTA 2 ANGGOTA 3

Penata Tk.I Pembina Pembina
NIP.19751027 200901 2 0003 NIP. 19640423 199203 1 010 NIP. 19680809 199703 1 004

IV. Catatan Tim Penilai :