PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1
Jl. Gajah Mada No 1 Purwodadi 58111
Telp. (0292) 421541 Email: puskesmas_purwodadi@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1

NOMOR : 825 / 52 / 2019

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan dalam hal ketepatan

waktu yang sesuai harapan dari pemeriksaan laboratorium di
UPTD Puskesmas Purwodadi 1 maka perlu dilakukan upaya
rentang nilai yang menjadi rujukan pemeriksaan laboratorium.
Rentang nilai dilakukan sesuai
dengan jenis pemeriksaan laboratorium dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku;
b. bahwa sehubungan pertimbangan diatas maka perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi 1 tentang
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium.

Mengingat : 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang
Pelayanan Penunjang Klinik;
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang
Laboratorium Klinik.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PURWODADI 1 TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM;
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil laboratorium ditulis dilembar
hasil;
KEDUA : Rentang nilai yang menjadi rujukan dilakukan evaluasi setiap 6
bulan sekali dan menetapkan rentang nilai yang baru;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di : Purwodadi
pada tanggal : 7 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1,

ENDAH YULI RATNAWATI

 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PURWODADI 1
NOMOR 825 / 52 / 2019
TANGGAL 7 Januari 2019

DAFTAR JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1

No Jenis Pemeriksaan Harga Normal

1. Hb P (12,0 - 14,0) L (12,0 – 18,0 )

2. Leukosit 4.000 – 10.000

3. Eritrosit P (4.000.000-5.200.000) L (4.00.000-

5.900.000)

4. Trombosit ≤ 150.000

5. Hematokrit 36-42

6. LED P (0-20) L (0-10)

7. Golongan darah -

8. Gula darah Puasa (70-110), 2 JPP( 70-140),

Sewaktu ( ≤170) mg/dl

9. Cholesterol ≤ 200 mg/dl

10. Tligliserid 65-165 mg/dl

11. Asam urat P ( 2,4 – 5,7) L ( 3,4-7,0 ) mg/dl

12. HbsAg Non reaktif

13. HIV Non reaktif

14. Sifilis (RPR) Non reaktif

15. Widal Negatif

16. BTA Negatif

17. Tes kehamilan -

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1,

ENDAH YULI RATNAWATI