Status Okupasi Kosong
Status Okupasi Kosong
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Berkas Okupasi
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : -
No Berkas :-
No Rekam Medis :-
Data Administrasi
Tanggal : …………… diisi oleh Nama : ……………………. NPM/NIP : …………
Nama
Alamat
Umur Tempat/tanggal lahir :
Kedudukan dalam
keluarga
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran
Data Pelayanan
I. ANAMNESIS (subyektif)
dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri
………………………
E. Riwayat penyakit dahulu:
……………………………..
1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut
2. Uraian tugas/pekerjaan
……………………………………………..
……….
4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada)
Keterangan :
1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja
dapat mengisi sendiri
2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh
pekerja dengan memberti tanda/mengarsir
bagian- bagian sesuai dengan gangguan
muskulo skeletal yang dirasakan
pekerja
Tanda pada gambar area yang dirasakan :
Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / /
Baal = v v v Nyeri = ////////
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Nadi : x/menit c. Tekanan Darah (duduk) : mmHg
2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg c IMT = kg/m2
b. Lingkar perut : - cm d. Bentuk badan : Astenikus Atletikus Piknikus
7. Hidung
9. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih Normal Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal
Normal Tidak Normal
c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
15a.Tulang / sendi Ekstremitas atas
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada
tidak ada ada
Pemeriksaan Khusus :
Tes Range of Motion : (+)
Kanan Kiri
15b.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada tidak ada ada
Pemeriksaan khusus :
Tes Range of Motion: (+)
Tes Strength: a. Heel walking: (+) b. Toe walking: (+) c. Resistes great toe dorsoflexion: (-)
Tes Patrick: (-)
Tes Kontra patrick : (-)
……………………
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………..
…………….
…………………..
V. DIAGNOSIS KERJA :
………….
IX. PROGNOSIS
1. klinik : ad vitam :
ad sanasionam :
ad fungsionam :
2.Okupasi (bila ada d/ okupasi) :
X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN
Jenis permasalahan Rencana Tindakan (materi & metoda); Tatalaksana
No Medis & non medis medikamentosa; non medika mentosa(nutrisi, olahraga, konseling Target Hasil yang
dll) dan OKUPASI) waktu diharapkan