I PI. H@. r<r*4.

, Paatat*
Jdra ,ci llo, 25 Bplrri' r r-.t'r8 Tcb, ( {t72f ) 25OaA3

SURAT PERNTATA.AN BADAN USAHA*

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama II. IM. RAKA ASNYANA

Naina Badan Usaha PT. MANUNGGAL RAKSA PRATAMA
Alarnat Jalan Jati No. 26 Kel. Tanjung Rya Kec. Taajungkarang
Timur Kota Bandai I,ampung
Telepon I o72t j 2604A3
Jabatan Penanggung Jawab Badan Usaha

menyataka, dengan sesungguhnya, bahu.a:

1. kami akan memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaran SMM
atau sertiSkat ISO 9OO1-2O15** selambat larnbatnya 1 {satu) tahun terhitung mulai
lmbaga Sertifikasi Badan Usaha.
SBU diterbitkarr oleh
2. apabila kaiali tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen
penyelenggaraan SMM atau Sertifikat ISO 9OO1-2O15 sesuai waktu yang telah
ditetapkan maka karni bersedia menerima sanksi sesuai dengan keterrtuan
peraturar perundangan-undangal yang berlale.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bandar Larnpung 04 tr'pnL 2022

PT. MANUNGGAL RAKSA PRATAMA
Penariggung Jawab

( Ir. IM. f<AXA ADNryANA )

Tanda talgan dal namajelas

*format surat pernyataan terdapat dalarn portal perizinan benrsaha pUpR

berupa
persetujuai badan usala pada kolom persetujuan {syarat dan ketentuan).
**coret salah satu.
***Meterai, Stempel Badan Usaha dal1 Tandatangan Basai