Nama Kegiatan Usaha Pelaporan Persetujuan Lingkungan ( AMDAL/UKL-UPL ) | Semester 1| 2022

Alamat Kegiatan Usaha Nomor PL/IL :

Tanggal Terbit :

1. Evaluasi Upaya Pengelolaan Lingkungan

Upaya Pengelolaan
Sumber Dampak Jenis Dampak Upaya Pengelolaan yang Telah Dilakukan
No. (4) Keterangan
(1) (2) (3)
Sudah Belum
1. Sumber dampak Jenis dampak Upaya pengelolaan yang  Keterangan penjelas dari kolom (3) dengan menambahkan
sesuai dengan sesuai dengan dilakukan kegiatan usaha dalam deskripsi, foto, tabel dan/atau pendukung.c
dokumen dokumen menangani sumber dan jenis
lingkungan yang lingkungan dampak.
dimiliki oleh yang dimiliki
kegiatan usaha oleh kegiatan
(UKL-UPL atau usaha
AMDAL). (UKL-UPL atau
AMDAL).

2. Evaluasi Upaya Pemantauan Lingkungan

Upaya Pemantauan
Sumber Dampak Jenis Dampak Upaya Pemantauan yang Telah Dilakukan
No. (4) Keterangan
(1) (2) (3)
Sudah Belum
1. Sumber dampak Jenis dampak Upaya pengelolaan yang  Keterangan penjelas dari kolom (3) dengan menambahkan
sesuai dengan sesuai dengan dilakukan kegiatan usaha dalam deskripsi, foto, tabel dan/atau pendukung.
menangani sumber dan jenis

1|Halaman
 Nama Kegiatan Usaha Pelaporan Persetujuan Lingkungan ( AMDAL/UKL-UPL ) | Semester 1| 2022
Alamat Kegiatan Usaha Nomor PL/IL :
Tanggal Terbit :

Upaya Pemantauan
Sumber Dampak Jenis Dampak Upaya Pemantauan yang Telah Dilakukan
No. (4) Keterangan
(1) (2) (3)
Sudah Belum
dokumen dokumen dampak.
lingkungan yang lingkungan
dimiliki oleh yang dimiliki
kegiatan usaha oleh kegiatan
(UKL-UPL atau usaha
AMDAL). (UKL-UPL atau
AMDAL).

*Catatan :

 Pelaporan Matriks disesuaikan dengan perizinan lingkungan yang dimiliki kegiatan usaha ( AMDAL/UKL-UPL ).
 Nomor PL/IL = Nomor Persetujuan Lingkungan / Nomor Izin Lingkungan.

2|Halaman