CEKLIST KONSELING TENTANG PSIKOLOGIS

DALAM PERSIAPAN KEHAMILAN

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP

1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah

0 : Tidak dikerjakan
1 : Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 : Memberikan salam saja dan mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 : Tidak dikerjakan
1 : Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan
nama
2 : Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3. Merespon reaksi klien dengan tepat
0 : Tidak merespon
1 : Memberikan respon terhadap reaksi pasien, tetapi tidak
ditanggapi dengan tepat
2 : Memberikan respon terhadap reaksi pasien dengan tepat
4. Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
0 : terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara
kurang jelas
1 : tergesa – gesa dan terlihat ragu
2 : terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0 :Tidak dilakukan
1 :Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2 :Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
TOTAL SCORE : 10
Menjelaskan kepada ibu maksud dan tujuan melakukan
konseling persiapan kehamilan tentang psikologis secara
umum. Maksud dan tujuan di lakukannya konseling ini
yaitu agar pasangan dapat mempersiapkan kehamilan dari
6 segi persiapan psikologis dan mental sehingga kehamilan
akan lancar dan sehat.
0 : Tidak menjelaskan
1 : Menjelaskan tetapi tidak lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan bahwa untuk mulai mempersiapkan kehamilan
dari segi psikologis, setiap pasangan ( pasutri ) harus
merencanakan kehamilan dengan memikirkan tujuan dari
memiliki anak atau tidak memiliki anak dan bagaimana
7 mencapai tujuan tersebut.
0 : Tidak menjelaskan
1 : Menjelaskan tetapi tidak lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
8 Menjelaskan bahwa setiap pasangan harus dapat
memperkaya pengetahuan seputar kehamilan yang
berhubungan dengan perencanaan , perawatan selama
kehamilan, menjelang persalinan, pasca persalinan dan juga
perawatan bayi dari berbagai sumber yang terpercaya/ pada
 ahlinya sehingga dapat mempersiapkan kehamilan yang
sehat.
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan kepada pasangan hal – hal yang dapat
menimbulkan ketegangan dengan menghindari hal – hal
yang memberi pengaruh buruk dalam keseimbangan
9 hormonal.
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan bahwa kondisi kejiwaan bisa sangat
mempengaruhi kandungan , oleh karena itu orang tua harus
mempersiapkan diri secara mental untuk menghadapi proses
kehamilan. Pada masa kehamilan akan menghadapi
10 perubahan psikologis tidak hanya pada ibu tapi juga ayah
dan calon bayi.
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan untuk mengkondisikan pikiran dan bathin
kedua orang tua agar jauh dari pikiran – pikiran negative
bahwa segalanya dikendalikan olen pikiran setiap pasangan.
11 0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan agar selalu komunikasi atas segala sesuatunya,
berusaha untuk terbuka dan membicarakan perasaan masing
masing sehingga dapat mencari solusi saat ada kesulitan –
12 kesulitan
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan bahwa dukungan suami, keluarga , lingkungan
sangat di butuhkan bagi seseorang yang hamil misalnya
dengan menumbuhkan rasa percaya diri, memfasilitasi
kebutuhan selama kehamilan termasuk pengetahuan dan
13 fisiknya sehingga mentalnya cukup kuat dalam
menghadapi kehamilan .
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
TOTAL SCORE : 16
C. TEKNIK
Teruji melakukan tindakan secara sisrematis
0 :Tidak di lakukan
14 1 : Menjelaskan dan melakukan tindakan secara tidak
berurutan
2 : Menjelaskan dan melakukan tindakan secara berurutan
Menjaga privasi klien

0 : Tidak dilakukan
15 1 : Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2 : Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
16 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 : Tidak dilakukan
 1 : Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan
bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
2 : Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0 : Tidak di lakukan
1 : Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas
17 pelaksana
2 ; Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan
tanggal, jam,nama dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 8
TOTAL SCORE KESELURUHAN : 34

NILAI AKHIR : TOTAL SCORE KESELURUHAN /

0.34

Penguji ,

………………………………
…