PERSETUJUAN

PEDOMAN PELAYANAN CUSTOMER CARE

RUMAH SAKIT ADVENT PALANGKARAY

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena
merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Advent Palangkaraya. Dalam
Pedoman yang telah disusun oleh Tim customer care, dengan disertai penjelasan cara
implementasinya.
Untuk dapat terciptanya keseragaman bentuk dan susunan Pedoman Pelayanan sesuai
dengan pedoman penyusunan dokumentasi akreditasi rumah sakit, maka perlunya untuk
diperiksa dan disetujui sebelum diimplementasikan.

TINDAKAN NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan Kepala Departemen

Tgl. ……………….

Diperiksa Kepala Bidang/Bagian

Tgl. …………………

Direktur/Wadir
Disetujui
membidangi
Tgl. ………………..

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN i
DAFTAR ISI ii

BAB I. PENDAHULUAN------------------------------------------------------------------------- …
BAB II. STANDAR KETENAGAAN------------------------------------------------------------ …
BAB III. STANDAR FASILITAS------------------------------------------------------------------ …
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN ----------------------------------------------------- …
BAB V. LOGISTIK---------------------------------------------------------------------------------- …
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN ------------------------------------------------------------- …
BAB VII. KESELAMATAN KERJA -------------------------------------------------------------- …
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU -------------------------------------------------------------- …
BAB IX. PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------- …

KETERANGAN REVISI …

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin dalam Undang
Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 yang harus diwujudkan dengan
upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya. Customer
care adalah setiap kegiatan yang ditujukan untuk memberikan pelayanan administrasi
pendaftaraan yang diberikan seseorang kepada pelanggan dalam menyelesaikan
masalah. Rumah Sakit Advent Palangkaraya melayani pasien dengan tangguan
pribadi dan asuranis kesehatan yang dimiliki seperti pelayanan BPJS Kesehatan, BPJS
tenaga kerja, pelayanan pasien umum dan asuransi Swasta lainnya. Sehingga terdaftar
berbagai jenis alur pelayanan pendaftaraan, maka dari itu staff customer care wajib
memiliki struktur organisasi yang jelas agar segala informasi terkait pelayanan
pendaftaraan dapat diketahui secara jelas dan berkesinambungan, sehingga pelayanan
yang dilakukan dapat memuaskan pihak pelanggan.
Penyelenggara pendaftaraan merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medik ( entry data ) selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan
rekam medis yang meliputi penyimpanan dan pengeluaran untuk kepentingan pasien
atau keperluan lainnya. Pelayanan pelanggan atau yang sering disebut customer care
berasal dari dua kata yaitu customer yang berarti pelanggan dan care yaitu peduli
pelayanan. Pelayanan menurut kasmir, diartikan sebagai Tindakan atau perbuatan
seseorang atau organisasi untuk memberikan kepuasan kepada pelanggan atau
hubungan itu tetap baik. Hal ini tentu saja harus dilakukan karena menjaga hubungan
baik dengan nasabah juga berarti menjaga iamge dituntut untuk memberikan
pelayanan yang prima kepada pelanggan, agar pelayanan yang diberikan dapat
memuaskan pelanggan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum adalah meregristrasi ( mendaftarkan ) pasien untuk memastikan
agar catatan pelayanan kesehatan pasien sekarang, sebelumnya dan berikutnya
terangkum didalam satu catatan rekam medis pasien yang sama.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari pendaftaraan adalah :
a.Untuk membangun respon yang sesuai oleh unit emergensi dalam
menerima, menyaring dan menstabilkan pasien yang datang dengan
kondisi klinis darurat
b. Untuk memastikan standarisasi penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaraan pelayanan pasien rawat jalan
c.Untuk memberikan pedoman bagi semua staf petugas kesehatan dalam
memberikan perawatan untuk proses akses bagi pasien untuk
mendapatkan perawatan serta kontinuitas perawatan

1
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Pedoman ini diterapkan pada rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan
pasien gawat darurat
2. Sebagai acuan dan panduan teknis mendaftarkan pasien dengan berbagai jenis
pembayaran ( umum, BPJS Kesehatan, Asuransi Swasta dan BPJS Tenaga
Kerja )
3. Sebagai unit untuk menerima dan menanggapi keluhan pasien
4. Pelaksanaan pedoman ini adalah semua staf customer care

D. Batasan Operasional
1. Aspek administrasi
a.Sebagai langakah awal/pintu masuk dalam penerimaan pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap sebagai unit yang bertanggung jawab
terhadap kelengkapan persyaratan kepesertaan pasien
2. Aspek Hukum
a.Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek keuangan
a.Karena mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai
dasar pembiayaan
4. Aspek Pendidikan
a.Karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan refrensi
pengajaran dibidang kesehatan
5. Aspek dokumentasi
a.Karena menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

E. Landasan Hukum
1. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. Undang – undang nomor 25 tahun tantang pelayanan public
3. Undang – undang nomor 1999 tentang perlindungan konsumen
4. Keputusan mentri kesehatan RI nomor 129 tahun 2013 tentang standar
pelayanan rumah sakit

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Nama Jabatan Kualifikasi minimal Keterangan

1 Kepala Departemen 1. Minimal Pendidikan Sarjana (S1) Berijazah
Customer Care 2. Ahli Madya ( D3)

2 Staf Customer Care 1. Minimal Pendidikan Sarjana Berijazah

2. Ahli madya ( D3)
3. SLTA

B. Distribusi Ketenagaan

No Nama Jabatan Kebutuhan Jumlah Kekurangan Keteranga

(A) saat ini (C) n
(B) C=A-B
1 Kepala Departemen Customer Care 1 1 0 Terpenuhi
2 Staf Customer Care 14 14 0 Terpenuhi

C. Pengaturan Dinas

Pola pengaturan jaga di Departemen Customer Care yaitu :

Dinas Pagi (Office Hour)
Senin, Selasa, Kamis : Pukul 07.30 – 16.30 WIB
Rabu : Pukul 07.00 – 16.30 WIB
Jumat : Pukul 07.00 – 15.30 WIB
Sabtu, Minggu, Hari Besar : Libur

(disesuaikan dengan departemen masing-masing)

3
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

Untuk mendukung kegiatan departemen Customer Care, dibutuhkan fasilitas sebagai

berikut :

Daftar Inventaris :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Komputer 8
2 Tv LED 1
3 Meja 5
4 Bangku 13
5 Telepon 3
6 Dispenser 2
7 Mesin barcode 6
8 Printer 7
9 Printer Epson 7
10 Printer antrian 5
11 Speaker 1

4
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Penerimaan Pasien
Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan ( poliklinik ),
pasien rawat inap dan UGD
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang kerumah sakit dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu yaitu pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.
2. Pasien yang harus segera ditolong ( pasien gawat darurat )
b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya kerumah sakit untuk
keperluan berobat.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lain
3. Datang atas kemauan sendiri

Penerimaan pasien rawat jalan

a. Pasien baru
Setiap pasien baru yang diterima ditempat penerimaan pasien akan diminta mengisi
formulir data identitas pasien oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang
akan diinput kedalam computer.
Selanjutnya pasien akan diarahkan ke poliklinik yang dituju. Setelah mendapat
pelayanan dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang setelah meyelesaikan administrasinya.
2. Membuat janji untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditentukan.
3. Pasien dirujuk ke dokter spesialis lain/ rumah sakit lain
4. Pasien dirawat diruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah mendapatkan pelayanan medis baik sebagai
rawat inap, rawat jalan maupun unit gawat darurat. Pasien lama dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang datang dengan perjanjian
2. Pasien datang atas kemauan sendiri ( tidak dengan perjanjian )
Baik pasien yang datang dengan perjanjian maupun tidak dengan perjanjian,
harus mendaftar diri di tempat penerimaan pasien ( loket pendaftaraan rawat
jalan ). Pasien selanjutnya diarahkan untuk menunggu di poliklinik yang
dituju. Pasien yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian
rekam medisnya akan diantarkan dari unit rekam medis oleh petugas rekam
medis.

5
 Penerimaan pasien rawat inap

Pendaftaran pasien rawat inap di lakukan di loket pendaftran rawat inap,

bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pencatatan seluruh informasi yang berkenan
dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. Pasien dapat dirawat inap apabila
tiada surat pengantar rawat dari dokter, dikirim oleh dokter poliklinik matau dokter
UGD.

Pasien yang memerlukan perawatan, pada umumnya dibagi menjai 3 kelompok, yaitu:

1. Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

a. Ketentuan umum di pendaftaran Rawat inap :

1) Setiap pasien ( pasien baru dan pasien lama) yang akan rawat inap mengisi
formulir lembar masuk keluar, meliputi data :

 Nama pasien
 Nomor rekam medis pasien
 Alamat rumah pasien
 Telepon
 Pekerjaan
 Tempat/ tanggal lahir pasien
 Jenis kelamin
 Agama
 Status
 Nama dokter

2) Bila pasien pernah berobat rekam medisnya diminta ke Unit Rekam Medis oleh
petugas pendaftaran rawat inap.
3) Petugas rekam medis mengirim rekam medis ke pendaftaran rawat inap.
4) Petugas pendaftaran rawat inap menjelaskan tentang cara pembayaran dan
peraturan selama pasien dirawat kepada pasien atau keluarga (penanggung jawab)
pasien .
5) Setelah persyaratan administrasi terpenuhi pasien diantar ke ruang perawatan yang
sesuai oleh perawat poliklinik atau UGD.

b. Ketentuan umum dibagian ruang perawatan

1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan diterima oleh perawat, pasien diberi
tanda pengenal.
2) Perawat menambahkan formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat.
3) Selama perawatan, semua tenaga kesehatan yan terlibat mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai pasien tiba diruangan sampai dengan pasien
pulang pada rekam medis pasien yang dimaksud.
6
Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Penerima pasien gawat darurat dilakukan diloket pendaftaran UGD. Pasien yang
datang ke UGD merupakan pasien gawat darurat yang harus segera diberikan
pertolongan. Proses administrasi dilakukan setelah pasien mendapatka pelayanan.
Apabila pasien datang berobat dala keadaan tidak sadar dan dengan kondisi yang tidak
memungkinkan untuk mengisi formulir data identitas pasien dan tidak ada keluarga,
kerabat, teman ataupun identitas maksimal yang ada pada pasien untuk mendapatkan
nomor rekam medis.

Setelah pasien mendapatkan pelayanan, ada beberapa kemungkinan dari pasien :

a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/ dikirim kerumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.

Setiap rekam medis pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan dikumpulkan
untuk selanjutnya diambil oleh petugas rekam medis. Tempat penerimaan pasien
dirumah Sakit Advent Palangkaraya dibagi menjadi 3 (tiga ) yaitu :
a. Pendaftaran Rawat Jalan
b. Pendaftaran Rawat Inap
c. Pendaftaran UGD

Alur Rekam Medis di Rumah Sakit

a. Rawat jalan
1) Pasien diberikan nomor antrian pendaftaran rawat jalan oleh petugas pendaftaran
rawat jalan.
2) Petugas pendaftaran rawat jalan memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
antrian pendaftaran.
3) Pasien mendaftar dan mengisi data sosial pasien pada formulir data identitas
pasien diloket pendaftaran rawat jalan.
4) Petugas pendaftaran rawat jalan melakukan entry data ke dalam computer,
selanjutnya formulir data identitas pasien dilampirkan dalam rekam medis pasien
baru dan struk pendaftaran.
5) Rekam medis pasien didistribusikan ke poliklinik yang dituju oleh petugas rekam
medis.
6) Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit, terapi dan diagnose pada
lembaran rekam medis.
7) Apabila telah selesai, perawat poliklinik/UGD mengembalikan rekam medis yang
telah selesai digunakan ke ruang rekam medis.
8) Petugas rekam medis mengecek dalam daftar rekam medis yang dikirim kemudian
memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis.
9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis dengan memberikan kode
penyakit tersebut sesuai dengan ICD 10.
10) Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpan sesuai
dengan nomor rekam medis nya.

7
 b. Rawat Inap

1) Pasien membawa surat pengantar rawat dari dokter poliklinik atau UGD atau rujukan
dokter lain ke loket pendaftaran rawat inap.
2) Petugas pendaftaran rawat inap mengisi data sosial pasien pada formulir lembar
masuk keluar.
3) Bila pasien pernah berobat maka petugas pendaftaran rawat inap memintakan rekam
medis lamanya ke unit rekam medis.
4) Rekam medis dikirim ke pendaftaran rawat inap sesuai permintaan.
5) Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
Tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran rekam medis dan
menandatangani.
6) Selama perawatan, semua tenaga kesehatan yang terlibat mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai pasien tiba di ruangan sampai dengan pasien
pulang pada rekam medis pasien yang dimaksud.
7) Perawat mencatat pada buku registrasi pasien rawat inap.
8) Perawat ruangan memeriksa kelengkapan rekam medis pasien pulang sebelum
diambil oleh petugas rekam medis.
9) Rekam medis harus sudah dikembalikan ke unit rekam medis pasien paling lambat 1 x
24 jam setelah pasien pulang secara lengkap dan benar.
a. Petugas rekam medis mencatat dalam pemulangan rekam medis rawat inap
dan mengecek dengan daftar pasien pulang kemudian memeriksa kelengkapan
pengisian rekam medis
b. Petugas rekam medis mengolah rekam medis mengenai kelengkapan pengisian
rekam medis, assembling, kode dan indeks penyakit
c. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medisnya
d. Petugas rekam medis mengeluarkan Kembali rekam medis bila ada
permintaan untuk pasien berobat ulang, pasien dirawat, untuk keperluan lain.

Sistem penamaan rekam medis

1. Sistem penulisan nama yang dipakai di rumah sakit advent palangkaraya
menggunakan paling sedikit dua kata.
2. Nama pasien ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang di sempurnakan
3. Penulisan nama harus sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku
4. Penulisan nama ditulis dengan huruf cetak dengan menggunakan spidol permanen,
sebagai pelengkap diberikan keterangan Ny, Tn, Nn, An, By
5. Titel, gelar kebangsawanan dan yang lainnya tidak ditulis

Sistem penomoran rekam medis

Sistem penomoran rekam medis di rumah sakit advent medan menggunakan UNIT
NUMBERING SYSTEM yaitu suatu system penomoran dimana sistem ini memberikan satu
penomoran rekam medis pada pasien berobat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang
kerumah sakit dan digunakan selamanya untuk pasien berkunjung berikutnya, sehingga
rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.
Keuntungan dengan menggunakan unit numbering system adalah informasi medis dapat
berkesinambungan.

8
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistik, baik untuk operasional kegiatan administrasi diadakan melalui proses
permintaan barang sesuai SPO bagian logistik rumah sakit.

Logistik yang diperlukan departemen Customer Care1 untuk melaksanakan kegiatan

operasional adalah sebagai berikut :

Stock
No Nama Barang Minimal Satuan
1 Kertas A4 1 Rim
2 Daily Card 5 Rim
3 Resume Medis 5 Rim
4 Kertas RM007C 2 Rim
5 Form Tata Cara Bayar 2 Rim
6 Spidol Marker 2 Buah
7 Map Status Pasien 300 Buah
8 Toner Printer Hp 2 Buah
9 Toner Epson 3 Buah
10 Continus Form 3 Buah
11 Barcode Argox 3 Buah
12 Ribbon Carbon 3 Buah
13 Spidol Permanen 1 Buah
14 Kertas antrian 5 Buah
15

9
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD, adalah insiden yang

mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC, adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC, adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC, adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Kejadian Sentinel, adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden

adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.

B. TUJUAN
Tujuan dari program keselamatan pasien adalah :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan

masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan
pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya
pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik
antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan
10
 proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan
opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit.
Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi,
pengacara dsb, tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN SECARA UMUM

1. Standar Keselamatan Pasien
Setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien yaitu:
 Hak pasien
 Mendidik pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
 Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
 Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

2. Sasaran Keselematan Pasien Rumah Sakit

Setiap rumah sakit/Instalasi Radiologi wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran
Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.

3. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Rumah Sakit melaksanakan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Uraian Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
a. Bangun kesadaran
akan nilai keselamatan pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
 Tingkat Rumah Sakit :
Rumah Sakit Advent Palangkaraya telah memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
Rumah Sakit Advent Palangkaraya telah memiliki kebijakan dan prosedur
yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
Rumah Sakit Advent Palangkaraya telah berupaya menumbuhkan budaya
pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit. Lakukan
asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.

 Tingkat Unit Kerja/Tim :

11
 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
Rumah Sakit Advent Palangkaraya untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat

b. Pimpin dan
Dukung Staf Anda
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien
di seluruh jajaran Rumah Sakit Advent Palangkaraya.
Langkah penerapan :
 Tingkat Rumah Sakit :
- Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
- Telah dibentuk Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan
keselamatan pasien
- Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda
rapat jajaran Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
- Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua
program orientasi dan pelatihan di Rumah Sakit Advent Palangkaraya dan
dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.
 Tingkat Unit Kerja/Tim :
- Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
- Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
- Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

c. Integrasikan
Aktivitas Pengelolaan Resiko
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
 Tingkat Rumah Sakit :
- Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf
- Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Direksi/Manajer Rumah Sakit Advent Palangkaraya.
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
 Tingkat Unit Kerja/Tim :
- Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan
diskusi tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
- Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien
dalam proses asesmen risiko rumah sakit
12
 - Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah
yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
- Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan
sebagai masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit
d. Kembangkan
Sistem Pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Mutu Rumah Sakit Advent
Palangkaraya
Langkah penerapan :
 Tingkat Rumah Sakit :
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit Advent Palangkaraya.
 Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

e. Libatkan dan
Berkomunikasi Dengan Pasien
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
 Tingkat Rumah Sakit :
- Rumah Sakit Advent Palangkaraya memiliki kebijakan dan pedoman yang
jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya.
- Seluruh staf Rumah Sakit Advent Palangkaraya terkait harus mampu
memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar
dan jelas bilamana terjadi insiden.
- Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
 Tingkat Unit Kerja/Tim :
- Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
- Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
- Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien
dan keluarganya.
-
f. Belajar dan
Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
 Tingkat Rumah Sakit:

13
 - Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
- Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.

 Tingkat Unit Kerja/Tim:

- Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
- Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

g. Cegah Cedera
melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
 Tingkat Rumah Sakit :
- Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi.
- Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
- Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
- Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
- Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
 Tingkat Unit Kerja/Tim :
- Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
- Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
- Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-
langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan
dengan baik maka dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

4. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

14
 WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint Commission
International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005
mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara, dengan kegiatan
mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan pasien, dan mencari
solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi
cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO
Colaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving
Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).
Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:
a. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
b. Pastikan Identifikasi pasien
c. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
d. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
e. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
f. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
g. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
h. Gunakan alat injeksi sekali pakai
i. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial

5. Pencatatan dan Pelaporan

Rumah Sakit :
a. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
c. Pelaporan insiden terdiri dari :
 Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal Rumah
Sakit Advent Palangkaraya.
 Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Advent Palangkaraya ke
Komite mutu Rumah Sakit.
d. Komite mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Advent Palangkaraya
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

6. Monitoring dan Evaluasi

Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Advent Palangkaraya secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan
oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Advent Palangkaraya.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Advent Palangkaraya secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit Advent Palangkaraya.

Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Advent Palangkaraya melakukan

evaluasi kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya

15
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Undang – Undang No 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan bahwa upaya
kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat terbebas dari gangguan.
Kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk kategori tersebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan
dan kesehatan kerja.Program keselamatan dan kesehatan kerja ini bertujuan guna melindungi
karyawan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam atau di luar rumah sakit.
Dalam Undang – Undang dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “ Setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud dengan pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja ada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktifitas pegawai dan
meningkatkan produktifitas rumah sakit. Undang – Undang No 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin :
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat
2. Agar faktor – faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efesien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar dan tanpa hambatan.
Faktor –faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok ,yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja ,dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas 
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
3. Ruang   kerja   terlalu   sempit, ventilasi   ukuran   kurang   memadai, ruangan  terlalu 
panas, atau terlalu dingin
4. Tidak tersedia alat –alat pengaman
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-lain

16
 Program Keselamatan kerja di Rumah Sakit Advent Palangkaraya:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi pegawai terjatuh
3. Ruang gerak bebas
4. Ruangan mempunyai ventilasi udara yang cukup
5. Penerangan lampu yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan pegawai
6. Harus tersedia rak –rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah / rak beroda
7. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan, debu dan
pencegahan kebakaran.

17
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

1. Penyelesaian Pelanggaran Kode Etik di Rumah Sakit

Judul Indikator Tidak ada kejadian kesalahan identitas pasien

Definisi Operasional
Dimensi mutu Identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas yaitu
nama dan rekam medis ditambah tanggal lahir
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien internasional ( IPSG6 )
Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Numerator Jumlah Pasien salah Identitas
Denumerator Jumlah pasien yang di daftarkan
Formula pengukuran
Nilai ambang/standar
Metodologi pengumpulan
data
Cakupan data
Frekuensi pengumpulan data
Frekuensi analisis data
Metodologi analisis data
Sumber data Pendaftaraan
Penanggung Jawab Staf Customer Care
Pengumpul data
Publikasi data

18
 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah panduan pelayanan departemen Customer Care ini dibuat sebagai dasar untuk
pelayanan.
Kami berharap ada kritik atau saran yang membangun demi tercapainya penyempurnaan dari
Pedoman Pelayanan ini.

19
 KETERANGAN REVISI

NO PERUBAHAN TAHUN 2019 TAHUN 2022

1 Cover Perubahan tahun 2019 Perubahan tahun 2022

3 Surat Keputusan  
Direktur  
………..

3 Lembar Persetujuan  
 
 

 
 
 
 

20