SURAT IZIN MENGIKUTI KEGIATAN PRAMUKA

SEKOLAH SMKS BINTANG LANGKAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : __________________________________

Umur : __________________________________

Alamat : __________________________________

No. HP : __________________________________

Selaku Orangtua/ wali dari :

Nama : __________________________________

Kelas : __________________________________

Jurusan : __________________________________

Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti KEGIATAN PERJUSAMI bertema Kemah

Profil Pelajar Pancasila pada :

Hari/tanggal : Jum’at s/d Minggu, 04 s/d 06 November 2022

Lokasi : SMAN1 SELESAI

Demikian surat izin kami buat, agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Stabat, 04 November 2022

Mengetahui,

Pembina Pramuka Orang Tua / Wali

FERI MIJUAR EFENDI, S.Pd (..........................................)