PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Kp.Tanjungsari RT.03/RW.01 Ds. Bojong Kec. Banjarwangi Kode Pos 44172

SURAT PENGANTAR CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : ----Belum Di Isi ----

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI Kabupaten

GARUT, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : YANTI

Nomor Induk Kependudukan : 320523 410790 0107
Nomor Kartu Keluarga : 320523 111207 0452
Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 1 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat Sd/Sederajat
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua : AIDA / IPIN
Alamat :
BOJONG RT. 2 RW. 6
Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT Priovinsi JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat dan sepengetahuan kami selama menjadi warga Desa

BOJONG yang bersangkutan :

1. Mempunyai sikap dan perilaku yang baik
2. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang menentang Pancasila dan UUD 1945
3. Tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak pernah terlibat narkoba.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ----Belum Di Isi ----

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

GARUT, 27 Februari 2023

Mengetahui : Kepala Desa BOJONG
Reg.No. : ........................................
CAMAT BANJARWANGI

IMAN MULYAMAN
NIP :