PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Kp.Tanjungsari RT.03/RW.01 Ds. Bojong Kec. Banjarwangi Kode Pos 44172

SURAT PENGANTAR CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :
475……/DS.2010/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI Kabupaten

GARUT, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : ABDUL ROJAK

Nomor Induk Kependudukan : 320523 0107890073
Nomor Kartu Keluarga : 320523 0404180022
Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 12/08/1987
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Sederajat
Pekerjaan : Belum/Tidak
Bekerja Status Perkawinan : Belum
Kawin
Nama Orang Tua : AIDA / IPIN
Alamat :
BOJONG RT. 2 RW. 6
Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT Priovinsi JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat dan sepengetahuan kami selama menjadi warga Desa

BOJONG yang bersangkutan :

1. Mempunyai sikap dan perilaku yang baik
2. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang menentang Pancasila dan UUD 1945
3. Tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak pernah terlibat narkoba.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ----Belum Di Isi ----

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

GARUT, 27 Februari 2023

Mengetahui : Kepala Desa BOJONG
Reg.No. : ........................................
CAMAT BANJARWANGI

IMAN MULYAMAN
NIP :