PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang KodePos 30137
Tlp : 0711-374036 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Lansia Tanggal :

Auditor : Unit lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien : -
Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Therapy

- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan
setiap pasien yang datang pada
register rawat jalan dengan
lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan
pasien rujukan pada surat rujukan
dengan lengkap
5. Apakah di Unit Lansia terdapat SOP
yang terdokumentasi dengan rapi dan
mudah di baca
6. Apakah di Unit Lansia terdapat
struktur organisasi yang terpampang
dengan rapi
7. Apakah di Unit lansia terdapat daftar
barang inventaris
8. Apakah indikator mutu tercapai
dan bagaimana cara mengukur
indikator mutu
9. Apakah petugas memberikan
penjelasan dari hasil pemeriksaan
yang telah di lakukan

CR : %

Auditee Auditor

( ) ( )