Tahun 2020

KARTU PENDERITA

NO. REGESTER : ……………

NAMA PENDERITA : ………………………………… PUSKESMAS : ………………………………………

USIA : ………… th KECAMATAN : ……………………………………….

JENIS KELAMIN :L/P KAB / KOTA : ………………………………………

TIPE MH : MB / PB PROPINSI : JAWA TIMUR

No. Telp / HP : …………………………………

ALAMAT : …………………………………
 KOMUNIKASI INTERPORSONAL

Dengan Penderita Baru : Dengan Penderita Saat Kunjungan Ulang :

Petugas harus mampu menjadi pendengar
yang baik, siap mendengarkan semua keluhan
penderita dan memberikan dukungan serta
informasi yang positif sehingga membuat
penderita penuh harapan.
Pengobatan kusta memerlukan waktu yang
lama sehingga seringkali penderita bosan,
untukitu perlu diingatkan kembali tentang
pentingnya minum obat secara teratur
sampai dengan selesai.

a. Informasi yang digali difokuskan kepada : a. Informasi yang perlu digali :

 Keluhan yang dirasakan
 Riwayat penyakit
 Riwayat pengobatan yang sudah
diberikan sebelumnya
 Adanaya anggota keluaraga atau
tetangga yang mempunyai gejala
serupa
b. Informasi yang perlu diberikan :
b. Informasi yang perlu disampaikan :
 Penyakit kusta ; gejala, peyebab, cara
penularan
 Obat ; cara minum, peyimpanan dan
efek samping
 Tanda-tanda yang harus diwaspadai
 Kapan harus periksa / kontrol kembali
 Perlunya pemeriksaan anggota
keluarga lainnya
 Keluhan yang masih dirasakan
 Perubahan dan permasalahan yang
terjadi setelah mendapat
pengobatan
 Cara minum obat
 Efek samping yang mungkin terjadi
 Pentingnya minum obat sampai
habis
 Efek samping obat
 Bercak kulit akan hilang setelah 1
atau 2 tahun dan kemungkinan
tidak akan hilang sempurna
 Perubahan kulit akibat obat akan
hilang setelah pengobatan selesai
 Selalu memantau tanda-tanda yang
perlu diwaspadai

Dengan Penderita Cacat Kusta :

Karena stigma dimasyarakat maka penderita cacat kusta akan menarik diri dari pergaulan dan tidak
mau berobat ke pelayanan kesehatan karena takut diketahui orang lain. Oleh karena itu dalam
berkomuniksasi dengan penderita cacat kusta diperlukan empati petugas untuk dapat menggali
informasi dari penderita.

Informasi yang perlu digali : keluhan yang masih dirasakan, adanya bercak mati rasa dikulit, riwayat
terjadinya luka atau kecacatan, dan riwayatpengobatan yang sudah diberikan sebelumnya.

Informasi yang perlu diberikan : penyebab timbulnya kecacatan, kecacatan tidak dapat kembali seperti
semula, perawatan diri sesuai jenis kecacatannya, kapan harus periksa / kontrol kembali.
 KLASIFIKASI
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN / KOTA : ..…………………………………..
PB MB
KECAMATAN : ………………………………………. MDT MULAI TANGGAL : ………………………..
PUSKESMAS : ………………………………………. RFT TANGGAL : ………………………..
TERDAFTAR TANGGAL : ………………………………………. RFC TANGGAL : ………………………..
NO. REGESTER : ………………………………………. DEFAULT / MENINGGAL TGL :………………………
DIPINDAHKAN TANGGAL : …………………….

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA PENDERITA : …………………………………….. ALAMAT : ………………………………………….
NAMA IBU KANDUNG : …………………………………….. DESA : ………………………………………….
JENIS KELAMIN : L/P KECAMATAN : ………………………………………………
UMUR : …………..th KAB / KOTA : ………………………………………………
TEMPAT LAHIR : ………………..………………………. PEKERJAAN : ………………………………………………

CARA PENEMUAN
PENDERITA BARU PENDERITA MASUK KEMBALI
SUKARELA Relaps
PEMERIKSAAN KONTAK Ganti tipe
SURVEI ANAK SEKOLAH Masuk Kembali stk default
AKTIF LAIN Pindahan
Darimana : ……………………………

RIWAYAT PENYAKIT
KELAINAN KULIT DIKETAHUI SEJAK : <6 bl 6-11 bl 1 th 2 th >3 th

BENTUK KULIT PERMULAAN : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA TIDAK

PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA TIDAK

BILA ADA JAWABAN “YA” BERI KETERANGAN : ………………………………..………………………………………

APAK PERNAH DAPAT OBAT PENCEGAHAN KUSTA : YA TIDAK
 KEADAAN SEKARANG (TANGGAL ……………………….)
PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF TEPI
GAMBARKAN KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBAR TUBUH

SIMBOL (TANDA KELAINAN)

1. Hipopigmentasi/eritema : 10. Madarosis (alis rontok) :

2. 1Hipo/Anestesi (mati rasa) : 11. Hidung pelana :
3. Tanda no.1 dan 2 : 12. Kontraktur :
4. Infiltrat : 13. Mutilasi :
5. Plaque : 14. Atropi :
6. Nodulus : 15. Drop (lunglai) :
7. Penebalan saraf : 16. Genekomastia :
8. Ulkus : 17. Kelainan lain, sebutkan………
9. Lagopthalmus : Lo …. Mm
 TATALAKSANA DIAGNOSIS

CARDINAL SIGN

ADA RAGU TDK ADA

KUSTA TERSANGKA BUKAN

Jumlah bercak,
penebalan saraf
& gangguan fungsi atau
BTA Observasi
3-6 Bulan

Bercak ≤ 5, Bercak > 5,

ggn fungsi ggn fungsi Cardinal Sign
pada saraf > 1,
1saraf, & dan BTA 
BTA Θ

Ada Tdk ada Ragu

PB MB

RUJUK
PENGOBATAN

Tipe PB < 5 th 5-<10 th 10-<15 th > 15 th Cara minum

Rifampicin Sesuai berat berat
300 mg/bl 450 mg/bl 600 mg/bl Didepan petugas
DDS badan 25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Didepan petugas
25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Dirumah

Tipe MB < 5 th 5-<10 th 10-<15 th > 15 th Cara Minum

Rifampicin Sesuai 300 mg/bl 450 mg/bln 600 mg/bln Didepan petugas
berat
DDS badan 25 mg/bl 50 mg/hr 100 mg/hr Dirumah
Clofazimin 100 mg/bln 150 mg/bln 300 mg/bln Didepan petugas
50 mg 50 mg 50 mg/ hari Dirumah
2 x per mgg 3 x per mgg

Fixed duration :
MB : 12 dosis dalam waktu 12-18 bulan
PB : 6 dosis dalam waktu 6-9 bulan

Dosis MDT untuk anak disesuaikan dengan berat badan :

 Rifampicin : 10 -15 mg / kg bb
 DDS : 1 – 2 mg / kg bb
 Clofazimine : 1 mg / kg bb

6
 KEADAAN CACAT
WAKTU TANGGAL KEADAAN CACAT (WHO ; 0 / 1 / 2) SCOR .
PEMERIK- MATA TANGAN KAKI UMUM E
SAAN KANAN KIRI KANAN KIRI KANA KIRI
N
AWAL MDT 1 -1 2022 0 0 I II 0 II II 5
RFT 12-12- 0 0 I II 0 II II 5
2022
RFC

Tk Cacat Kelainan
Tingkat 0 Tidak ada kelainan (semua normal)
Tingkat I Mati rasa pada telapak tangan/kaki serta lemah tahanan pada pergelangan
tangan, ibu jari dan jari kelingking.
Tingkat II Lagopthalmus, clawing, mutilasi/absorbsi, ulcus, lemah gerak pada
pergelangan tangan, ibu jari dan jari kelingking serta droop hand & droop
foot.

PEMERIKSAAN LAB. PENGOBATAN

TANGGAL TGL. ………….. TGL. …………… JENIS OBAT BULANAN HARIAN
KANAN/ KIRI KANAN/ KIRI RIFAMPICIN 600
CUPING TELINGA LAMPREN 300
TANDA DI KULIT 1 DDS 100 100
TANDA DI KULIT 2 LAMPREN 50
Anak < 10 th
Berat badan : ……… Kg

Mengetahui Dokter Puskesmas

Tanggal :1-1-20-22
Nama :dr riyanto
Tanda :
Tangan

PENGOBATAN MDT
TAHUN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
20….. 1,29 27 25 23 23/4 18 17 15 14 13 12
20…..
20…..
20…..
20….

7
8
9
10
 CATATAN REAKSI RINGAN MAUPUN BERAT
NO TANGGAL TIPE REAKSI GEJALA REAKSI PENGOBATAN
(I ATAU II)
1 2 3 4 5
1 4-4-2022 I berat

Keterangan :
Kolom No. 1. Reaksi yang keberapa
2. Tanggal saat menentukan reaksi
3. Tipe reaksi (ringan atau berat)
4. Gejala saat penderita mengalami reaksi
5. Pengobatan

11
 PEMANTAUAN KECACATAN PASCA RFT
(setiap 3 bulan)

Tanggal Mata Tangan Kaki Keterangan

Lagop- Nyeri Kekuatan Otot Gangguan rasa Nyeri saraf Perge- Gangguan rasa
thalmus Ulna Jari V Ibu Perge- raba (titik) Pere- Tibi- Langa Raba (titik)
Jari langan neous alis n
Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri

12
Tanggal Mata Tangan Kaki Keterangan
Lagop- Nyeri Kekuatan Otot Gangguan rasa Nyeri saraf Perge- Gangguan rasa
thalmus Ulna Jari V Ibu Perge- raba (titik) Pere- Tibi- Langa Raba (titik)
Jari langan neous alis n
Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri

13
 CARA PENGISIAN
FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF

Lingkarilah jawaban yang benar

Keterangan
Misal : Ya / Tidak K : Kuat
LT : Lemah Tahanan
K / LT / LG / P LG : Lemah Gerak
P : Lumpuh / Paralyse
Perawatan Diri
Apabila dalam pemeriksaan POD ditemukan adanya kecacatan, maka penderita tersebut harus
diajarkan cara merawat diri agar kecacatannya tidak bertambah parah. Berilah tanda rumput
(V) bila telah diajari / telah melakukan perawatan diri.

14
 Mati rasa / kurang rasa

Terasa

C : Clawing / Bengkok tanpa kaku

S : Kontraktur / Kekakuan Sendi

C S
Pemendekan / mutilasi

Ulkus

Kulit pecah

15
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF

Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………

Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

16
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

17
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

18
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

19
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

20
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

21
 FORM PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? tepi ?
Tidak / Ya Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

22
 PENATALAKSANAAN REAKSI KUSTA

PRINSIP PENANGANAN REAKSI

1. ISTIRAHAT / IMMOBILISASI.

2. SYMPTOMATIS

3. ATASI FAKTOR PENCETUS

4. MDT DITERUSKAN DENGAN DOSIS SAMA (BILA MASIH MDT)

5. PEMBERIAN OBAT ANTI REAKSI

6. PEMBERIAN LAMPRENE UNTUK ENL BERULANG

UNTUK REAKSI RINGAN HANYA NO. : 1, 2, 3 DAN 4

FAKTOR PENCETUS REAKSI

1. PENDERITA DALAM KONDISI LEMAH

2. KEHAMILAN DAN SETELAH MELAHIRKAN

3. SESUDAH MENDAPAT IMUNISASI

4. INFEKSI (MALARIA, INFEKSI PADA GIGI, BISUL, KECACINGAN DLL)

5. STRES FISIK DAN MENTAL

6. KURANG GIZI

23
 FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : …………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Pemberian Prednison (Dosis tunggal)
Kesimpulan pemeriksaan:  40 mg selama 2 Minggu
1. Adakah bercak yang pecah / nodule  30 mg selama 2 Minggu
yang pecah ? Tidak / Ya  20 mg selama 2 Minggu
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya  15 mg selama 2 Minggu
3. Apakah kekuatan otot berkurang dalam  10 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya  5 mg selama 2 Minggu
4. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya penderita sudah membaik
5. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi
dalam waktu kurang dari 6 bulan Tidak / Ya
terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ?

Mengetahui Dokter Puskesmas

Tanggal :
Nama :
Tanda :
Tangan

Petunjuk cara mengisi

Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P
(+) bila digulirkan nyeri ;
( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada
Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

24
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

25
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

26
27
 FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : …………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Pemberian Prednison (dosis tunggal) :
Kesimpulan pemeriksaan:  40 mg selama 2 Minggu
1. Adakah bercak yang pecah / nodule yang  30 mg selama 2 Minggu
pecah ? Tidak / Ya  20 mg selama 2 Minggu
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya  15 mg selama 2 Minggu
3. Apakah kekuatan otot berkurang dalam  10 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya  5 mg selama 2 Minggu
4. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya penderita sudah membaik
5. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi
dalam waktu kurang dari 6 bulan Tidak / Ya
terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ?

Mengetahui Dokter Puskesmas

Tanggal :
Nama :
Tanda :
Tangan

Petunjuk cara mengisi

Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P
(+) bila digulirkan nyeri ;
( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada
Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

28
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

29
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

30
31