Nama Pengawas :
Kode Pengawas :
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Lingkarilah skor yang sesuai dengan hasil observasi lapangan, telaah dokumen dan Wawancara anda, dengan
ketentuan sebagai berikut:
Skor 1 : 0 – < 25% (tersedia/terlaksana)
Skor 2 : 25 - < 50% (tersedia/terlaksana)
Skor 3 : 50 - < 75% (tersedia/terlaksana)
Skor 4 : 75 – 100% (tersedia/terlaksana)
A. MUTU LULUSAN
No Sub Komponen/butir komponen dan skor Indikator
a. Siswa menunjukkan
Siswa menunjukkan keterampilan keterampilan mengidentifikasi,
berpikir kritis dan pemecahan menganalisis, dan memecahkan
masalah sesuai karakteristik abad
masalah.
ke-21.
7 b. Ada karya siswa yang terkait
keterampilan mengidentifikasi,
menganalisis, dan memecahkan
masalah.
1 2 3
Pemangku kepentingan (stakeholders) puas terhadap a. orang tua siswa puas terhadap sikap
mutu lulusan sekolah. religious, kejujuran, tanggungjawab dan
kedisiplinan siswa.
b. orang tua siswa puas terhadap perolehan
11
pengetahuan siswa.
c. orang tua puas terhadap perolehan
keterampilan siswa.
1 2 3 4 d. Laporan hasil Tracer study tentang
kepuasaan stakeholder.
C. MUTU GURU
No Sub Komponen/butir komponen dan skor Indikator
1 2 3 4
Skor Perolehan
Nilai Akhir = -------------------------- x 100 =………………………
Skor maksimum
……………………………. ..............................................
NIP NIP
REKOMENDASI PENGAWAS PEMBINA
Nama Pengawas :
Kode Pengawas :
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Nomor HP :
……………………………. ..............................................
NIP NIP