E Book Sosialisasi Akreditasi Rs Emanuel 2022

RUMAH SAKIT EMANUEL
Telp: (0286) 479 030 | Fax: (0286) 479 032
Email: rsemanuelklampok@gmail.com
Web: rsemanuel.com
E-BOOK AKREDITASI RS EMANUEL
Electronic Book Sosialisasi Akreditasi RS Emanuel i

Rumah Sakit Emanuel
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih-
Nya maka Electronic Book Akreditasi Rumah Sakit Emanuel ini dapat diselesaikan
sesuai dengan kebutuhan pelayanan di Rumah Sakit Emanuel.
Electronic Book Akreditasi Rumah Sakit Emanuel ini disusun sebagai upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Emanuel dan sebagai
acuan pelayanan.
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan wawasan karyawan Rumah Sakit
Emanuel akan Akreditasi yang mengacu kepada Standar Akreditasi Kementrian
Kesehatan maka diperlukan suatu buku elektronik yang dapat menjadi bahan belajar
untuk semua civitas hospitalia Rumah Sakit Emanuel dalam memahami standar
akreditasi yang ada dan mampu melaksanakan pelayanan di Rumah Sakit Emanuel
sesuai dengan standar pelayanan yang benar.
Electronic Book Akreditasi Rumah Sakit Emanuel ini akan dievaluasi kembali dan
akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi
Rumah Sakit Emanuel.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada komite/tim/panitia, yang dengan segala upayanya telah berhasil menyusun
Electronic Book Akreditasi Rumah Sakit Emanuel yang merupakan hasil kerja sama
yang baik dari semua pihak yang telah terlibat di dalamnya.
Purwareja Klampok, 27 Juli 2022

Direktur RS Emanuel
dr. Yos Kresno Wardhana, Sp.An, M.Sc
Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 ii

Rumah Sakit Emanuel
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 1
BAB II Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 3
BAB III Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 9
BAB IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12
BAB V Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) 17
BAB VI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 19
BAB VII Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) 27
BAB VIII Akses Kesinambungan Pelayanan (AKP) 28
BAB IX Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK) 33
BAB X Pengkajian Pasien (PP) 35
BAB XI Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 39
BAB XII Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 47
BAB XIII Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 48
BAB XIV Komunikasi dan Edukasi (KE) 51
BAB XV Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 53
BAB XVI Program Nasional (Prognas) 63
Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 iii

Rumah Sakit Emanuel
BAB I
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Apa visi RS Emanuel ? Pelayanan Kesehatan berdasarkan standar Nasional, holistik,
bermutu, bertumbuh dan terjangkau masyarakat.
Apa Misi RS Emanuel? 1. Memberikan pelayanan kesehatan yang holistik, efektil efisien,
dan aman sesuai standar berdasarkan kasih.
2. Membangun dan memotivasi karyawan rmhrk menrngkatkan
kualitas pengetahuan dan pelayanan melalui pordidikan sesuai
perkembangan pelayanan.
3. Meningkatkan peran serta masyarakat sekitar dalam rangka
pencapaian program SDGs.
4. Mengoptimalkan struktur organisasi dalam menghadapi era
disrupsi
5. Merencanakan branding pelayanan kesehatan yang ramah,
bersahabat seperti keluarga sendiri.
6. Berperan aktif dalam mendukung pendidikan tenaga kesehatan
Apa Moto RS Emanuel? RS Emanuel adalah keluarga Anda
Apa yang diatur dalam Standar Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) mengatur peran dan
TKRS? tanggung jawab Pemilik atau Representasi pemilik, Direktur,
Pimpinan Rumah Sakit dan Kepala Unit Kerja.
Penetapan renstra? Rencana Strategis Bisnis RS Emanuel tahun 2022-2026 ditetapkan

oleh pengurus Yakkum dengan SK Nomor : 157-Ps/RENSTRA
BISNIS RSE/V/2022
Aturan Internal Rumah Wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan dalam

Sakit (HBL/ Hospital By
Laws) menjelaskan apa?
HBL terdirir dari apa saja? CBL (Coorporate by Law)

MSBL (Medical Staf By Law
NSBL (Nurse Staf By Law)
staf profesi lainnya (OPBL).
Corporate by Law Pemilik (Pengurus yakkum)
ditetapkan siapa?
MSBL, NSBL, Praturan ditetapkan oleh Direktur
Internal Profesi lainnya
ditetapkan siapa?
Electronic Book Sosialisasi Akreditasi RS Emanuel 1

Rumah Sakit Emanuel
Bagan Struktur
Organisasi RS Emanuel
dan Nama Pejabatnya
Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 2

Rumah Sakit Emanuel
BAB II
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1 Kegiatan HRD A. Perencanaan kebutuhan SDM di rs emanuel
B. Rekrutmen karyawan di rs emanuel
C. Program orientasi
D. Kredensial dan re kredensial
E. Uraian jabatan
F. Pengangkatan karyawan
G. Rotasi, demosi dan retensi
H. Pendidikan dan pelatihan
I. Pemeliharaan kesehatan dan keselamatan kerja
J. Waktu istirahat dan cuti
K. Pembinaan karyawan
L. Tenaga outsourcing
M. Dokumen kekaryawanan
N. Program peningkatan mutu
2 Proses
perencanaan
kebutuhan SDM di
RS Emanuel
1. Program Perencanaan Pengembangan SDM

Rumah Sakit dilaksanakan dengan mengacu pada
Rencana Stategis Rumah Sakit periode 2022–2026
dan Rencana Anggaran Belanja Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit membuka Lowongan Kerja sesuai
dengan kebutuhan yang telah disetujui oleh Direksi.
3. Metode penarikan calon karyawan dapat melalui
hunting di Lembaga Pendidikan yang ditunjuk,
ataupun media social dan Lembaga lain yang bekerja
sama dengan RS Emanuel

Rumah Sakit Emanuel
3 Proses rekrutmen
karyawan di rs
emanuel
1. Setiap lamaran yang masuk akan dilakukan seleksi

administrasi terlebih dahulu, yang sesuai kualifikasi
akan dilakukan seleksi.
2. Seleksi dilakukan oleh Tim Seleksi yang terdiri dari
unsur : Kepala Unit Kerja terkait, Bagian HRD,
Bagian Kerohanian dan Sosio Medis dan Tenaga
Medis.
3. Seleksi melalui 3 tahap :
a. Tahap I : Tes pengetahuan dan
kemampuan, psikotes dan spiritual tes.
b. Tahap II : Tes wawancara
c. Tahap III : Tes kesehatan.
4. Jika sesuai kualifikasi dan lolos, akan diterima
sebagai Karyawan Waktu Tertentu
4 Program orientasi 1. Setiap Karyawan baru wajib mengikuti program
orientasi :
a. Orientasi Umum, termasuk Mandatory
Training (BHD/BLS, Hand Hygine, PPI,
Patient Safety, dan K3)
b. Orientasi Khusus, sesuai dengan unit kerja
masing-masing.
2. Karyawan yang dipindah tugaskan (Mutasi,
Demosi, Promosi) wajib melakukan orientasi khusus
terkait dengan bidang tugas barunya.
3. Setiap tenaga Outsourcing, Mahasiswa Praktek Kerja
wajib mengikuti orientasi, baik orientasi umum
maupun orientasi khusus.

Rumah Sakit Emanuel
4. Pelaksanaan Orientasi Umum dikoordinir oleh Bagian
HRD melalui sub bagian Diklat, sedangkan Orientasi
Khusus dikoordinir oleh Kepala Gugus Tugas yang
bersangkutan, sesuai dengan profesi masing-masing
untuk Staff Klinis, serta Pelaksanaan Orientasi harus
dievaluasi untuk mengetahui seberapa jauh peserta
memahami materinya.
5. Setiap karyawan yang telah mengikuti orientasi dan
telah menyerahkan laporan hasil orientasi, akan
diberikan sertifikat
5 Kredensial dan re 1. Kredensial adalah dokumen yang menyatakan
kredensial kemampuan seseorang untuk melakukan sesuatu
dan memberikan jaminan kepercayaan.
2. Dokumen yang dilakukan kredensial : ijazah, surat ijin
praktek, sertifikat pelatihan, kompetensi, dan surat ijin
lain yang relevan sesuai dengan profesinya.
3. Proses kredensial dilaksanakan oleh Komite masing-
masing profesi yang di Rumah Sakit.
4. Setiap staff klinis harus memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) yang
masih berlaku. Bagi staff klinis baru, Surat Ijin Praktek
diterima oleh Rumah Sakit maksimal 3 (tiga) bulan
setelah staff klinis diterima sebagai Karyawan.
5. Sebagai dasar bagi Staf Klinis dalam menjalankan
tugas profesinya, Direktur akan menerbitkan Surat
Penugasan Klinis yang dilampiri dengan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK).
6. Staff Klinis lama, pembaharuan STR dan SIP diterima
Rumah Sakit maksimal 1 (satu) bulan sebelum
tanggal Jatuh Tempo STR dan SIP yang terakhir, jika
tidak memperbaharui, maka terhadap staff klinis
tersebut tidak diberikan kewenangan untuk
memberikan asuhan kepada pasien, serta tidak
memperoleh jasa pelayanan.
7. Kredensial bagi staff non klinis dalam bentuk verifikasi
ijazah dari sumber aslinya.
6 Uraian jabatan 1. Setiap karyawan memiliki Uraian Jabatan
sebagai pedoman dalam melaksanakan tugasnya.
2. Karyawan yang memiliki fungsi / jabatan lebih dari
1 wajib diberikan uraian jabatan sesuai dengan
jumlah fungsi / jabatannya.
3. Karyawan medis yang mempunyai kewenangan
melakukan asuhan pasien secara mandiri tidak
diberikan uraian jabatan tetapi melaksanakan tugas
klinisnya berdasarkan Rincian Kewenangan Klinik
yang ditetapkan oleh Direktur
4. Karyawan medis yang mempunyai Jabatan Struktural
wajib diberikan uraian jabatan untuk bidang tugas
strukturalnya

Rumah Sakit Emanuel
7 Pengangkatan 1. Pengangkatan karyawan merupakan penetapan
karyawan status seorang karyawan menjadi karyawan tetap.
2. Proses pengangkatan karyawan dilakukan melalui
mekanisme yang ditetapkan sesuai dengan
kebijakan Yakkum maupun kebijakan Manajemen
Rumah Sakit.
3. Karyawan yang telah memenuhi semua persyaratan
akan diberikan Surat Keputusan Pengangkatan
sebagai Karyawan Tetap dari Pengurus Yakkum atau
Direktur Rumah Sakit.
4. Pengangkatan Karyawan dilakukan 2 kali dalam 1
tahun yaitu setiap bulan April dan Oktober.
8 Rotasi, demosi dan 1. Rotasi dan mutasi jabatan adalah upaya pembinaan
retensi yang diberikan kepada karyawan dalam rangka
meningkatkan kemampuan, keterampilan serta
semangat kerja.
2. Demosi adalah perpindahan karyawan dari satu
bagian ke bagian atau jabatan lain yang tingkatannya
lebih rendah, sebagai salah satu bentuk sanksi dan
pembinaan terhadap karyawan.
3. Retensi diberikan kepada karyawan yang
berprestasi dan keahlian serta tenaga dan
pemikirannya dibutuhkan oleh Rumah Sakit diberikan
penghargaan baik perumahan maupun kesempatan
untuk duduk di struktural dan pengembangan diri
secara fungsional dengan pendidikan berkelanjutan.
Retensi dapat diberikan dalam bentuk lain untuk
mendukung proses kerja seorang karyawan,
khususnya bagi tenaga profesi tertentu sesuai
kebijaksanaan Direktur.
9 Pendidikan dan 1. Dalam rangka pengembangan dan meningkatkan

pelatihan kompetensi SDM, karyawan diberikan pendidikan
lanjut atau pelatihan ketrampilan secara
berkesinambungan, minimal sebanyak 20 jam
pelajaran per tahun.
2. Bentuk pengembangan SDM : pendidikan lanjut,
training/pelatihan, coaching, mentoring, seminar,
symposium, lokakarya, dll, yang dialksanakan
berdasarkan kebutuhan dan kompetensi karyawan.
3. Karyawan yang telah mengikuti pelatihan wajib
membuat laporan, mendapatkan sertifikat sebagai
bukti keikutsertaannya dalam pelatihan dan
mengimplementasikan dalam tugas sehari-hari
maupun dalam rencana pengembangan.
4. Pelatihan dapat diselenggarakan di dalam
Rumah Sakit (In House Training) maupun diluar
Rumah Sakit

Rumah Sakit Emanuel
10 Pemeliharaan 1. Upaya menjaga kesehatan, kepuasan kerja dan
KESEHATAN DAN produktivitas kerja di RS Emanuel, kepada karyawan
KESELAMATAN diberikan fasilitas pemeliharaan kesehatan melalui
KERJA program Medical Chek Up Karyawan setiap 2 (dua)
tahun sekali, dan Pemeriksaan Kesehatan Khusus
dan Vaksinasi dalam rangka pencegahan penyakit.
2. Pengobatan dan perawatan karyawan dapat
dilaksanakan di internal Rumah Sakit sendiri
maupun di Rumah Sakit lain, sesuai dengan
indikasi dan rujukan dari Dokter karyawan atau
karena sifatnya yang emergency.
3. Pemeriksaan berkala, pemeriksaan khusus dan
vaksinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
perundangan di bidang ketenagakerjaan.
4. Dalam rangka melindungi karyawan selama
berada di tempat kerja, diselenggarakan program
keselamatan kerja sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
5. Karyawan diberikan perlindungan terhadap
kekerasan di tempat kerja dengan peraturan internal
Rumah Sakit maupun ketentuan perundangan yang
berlaku.
11 Waktu istirahat dan 1. Selama berada di tempat kerja, Karyawan
cuti mendapatkan kesempatan beristirahat, yang tidak
dihitung sebagai bagian dari jam kerja karyawan,yang
pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
2. Istirahat mingguan selama 1 (satu) hari diberikan
kepada karyawan setelah bekerja 6 (enam) hari
dalam seminggu. Pelaksanaannya sesuai
kesepakatan.
3. Cuti diberikan kepada setiap karyawan, sesuai
dengan jenis cuti, serta ketentuan Rumah Sakit dan
12 Pembinaan 1. Dalam rangka pembinaan karyawan, disediakan

karyawan berbagai perangkat untuk menilai dan memantau
perilaku karyawan khususnya selama berada di
tempat kerja
2. Untuk memantau tingkat kedisiplinan karyawan,
disediakan dan dioperasikan mesin presensi yang
jumlahnya memadai dan mudah diakses,baik untuk
kehadiran saat bekerja maupun kehadiran pada
kegiatan-kegiatan yang mendukung pelayanan
Rumah Sakit.
3. Pembinaan karyawan juga diberikan dalam bentuk
pelatihan, retret karyawan dan piknik karyawan.
4. Bagi karyawan yang bermasalah dan memerlukan
pendampingan khusus disediakan media untuk
memberikan pelayanan konseling

Rumah Sakit Emanuel
13 Tenaga 1. Pimpinan menetapakan jenis pekerjaan yang akan
outsourcing dialihdayakan / outsourcing meliputi :Tenaga
Kebersihan/ Cleaning Service, Tenaga Keamanan
dan tenaga pendukung lain yang bukan merupakan
bagian dari Core Bisnis.
2. Penunjukan Penyedia Jasa outsourcing dilaksanakan
berdasarkan keputusan Direksi dengan
mempertimbangkan aspek legalitas pengelola dan
profesionalisme.
Secara periodik harus dilakukan evaluasi atas
kinerja pengelola maupun kinerja tenaga kerjanya
14 Dokumen 1. Dokumen Kekaryawanan disimpan dalam bentuk
kekaryawanan File Personal dan dijaga kerahasiaan /
keamanannya di bagian HRD.
2. Bentuk, isi dan teknik penyusunan dokumen
dalam File personal dilaksanakan sesuai dengan
standar yang ditetapkan.
3. Karyawan diwajibkan menyampaikan dokumen
jika terjadi perubahan data pribadi maupun data
kekaryawanan lainnya dalam bentuk scan soft file
dikirim melalui email resmi HRD atau hardcopy
diserahkan ke bagian HRD.
4. Pemutakhiran data personal harus dilakukan
secara proaktif oleh karyawan yang bersangkutan,
berlangsung sepanjang tahun dan minimal 2 tahun
sekali dilakukan pemutakhiran secara serempak,
dikoordinir oleh Bagian HRD.
15 Program 1. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

peningkatan mutu maka perlu ditetapkan sasaran mutu sesuai dengan
prioritas di masing-masing unit kerja.
2. Melaksanakan proses pelayanan sejalan dengan
sasaran mutu yang dipilih dan melakukan evaluasi
dalam setiap prosesnya.
3. Melakukan perbaikan atas proses yang tidak
sesuai atau tidak mendukung pencapaian sasaran
mutu.
4. Melakukan dokumentasi atas setiap proses yang
terjadi dalam upaya peningkatan mutu.

Rumah Sakit Emanuel
BAB III
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1 P2K3 Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
2 K3 Keselamatan dan Kesehatan kerja
3 Rumah sakit 1. Pemberianidentitas

melaksanakan (pasien,staf,tenan,penunggu
pengelolaan keamanan pasien,pengunjung,tamu,pekerja kontrak )
dilingkungan rumah 2. Area yang terpasang CCTV
sakit 3. Pemantauan keamanan oleh security
4. Area berisiko (IGD,Ruang bayi,kamar
operasi,farmasi,RM,Ruang IT,area
terpencil→tempat parkir)
4 B3 Bahan Berbahaya Beracun
5 Pengelolaan limbah B3 1. Pemberian label/rambu-rambu B3 serta
limbahnya
2. Area rawan pajanan dilengkapi dengan eye
washer/body washer , kit dan Penggunaan
APD
3. Penganan tumapahan B3
4. Pengelolaan limbah B3 dengan pihak ke tiga→
Medifes
6 Kategori Bahan 1. Farmasi
Berbahaya dan 2. Infeksius
Beracun (B3) sesuai 3. Patologis dan anatomi
WHO meliputi 4. Bahan kimia
5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
7. Benda tajam
8. Genotoksik/sitotoksik
9. Radioaktif
7 Alur pelaporan K3 menggunakan form pelaporan K3 dan

menghubungi kepala unit kerja dan tim P2K3
8 Code Proteksi Code Red

kebakaran
9 Alat Pemadam Api APAR adalah alat pemadam api ringan dan mudah
Ringan (APAR) digunakan untuk memadamkan api
10 Jenis APAR cair, busa (foam), serbuk kering (dry chemical),

gas halon dan gas CO2 yang berfungsi untuk
menyelimuti benda terbakar dari oksigen di sekitar
bahan terbakar sehingga suplai oksigen terhenti
11 Cara 1. Tarik/lepas pin pengunci tuas APAR
menggunakanAPAR 2. Arahkan selang APAR ke titik pusat api.
3. Tekan tuas untuk mengeluarkan isi APAR
4. Sapukan secara merata sampai api padam

Rumah Sakit Emanuel
12 Yang perlu diperhatikan ▪ Perhatikan arah angin (usahakan searah
dalam penggunaan dengan arah angin) supaya media pemadam
APAR benar-benar efektif mengarah ke pusat api
▪ Perhatikan sumber kebakaran dan gunakan
jenis APAR yang sesuai
13 APAT(Alat Pemadam Pemadaman dengan menggunakan handuk/
Api Tradisional keset basah
14 Rambu dan Jalur Jalur evakuasi merupakan jalur penyelamatan

Evakuasi yang menghubungkan semua area ke area yang
aman sebagai Titik Kumpul
15 Yang perlu diperhatikan 1. Jangan panik
jika bencana 2. Ikuti petunjuk/tanda jalur evakuasi menuju titik
kumpul
3. Hindari menggunakan Lift
16 Titik kumpul di RS 1. Titik Kumpul A : Area parkir depan

Emanuel sebagai 2. Titik Kumpul B : Area parkir belakang
berikut 3. Titik Kumpul C : Area parkir luar
basementklasifikasi sumber kebakaran
17 Pengelolaan peralatan 1. Bukti inventaris

medik 2. Uji fungsi
3. Pemeliharaan
4. Kalibrasi
5. Perbaikan alat medik
6. Pemanataun dan pemebritahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall)
7. Pelaporan Insiden terkait peralatana medis
18 Utilitas utilitas adalah sistem dan peralatan untuk

mendukung layanan penting bagi keselamatan
pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem
penunjang yang mencakup jaringan listrik, air,
ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap
panas,sampah,lift
19 Penanganan 1. Pos komando

kedaruratan bencana ( 2. No telp
Disaster Drill ) 3. Warna helm:
a. Merah : Pemadam api
b. Kuning ; pasien
c. Biru : aset
d. Putih :dokumen
20 PCRA( Pra Contruction Penilaian risiko pra kontruksi(pembangunan
Risk Assessment) baru/kontruksi ,renovasi dan pembongkaran )
yang berdampak pada semua orang yanag ada
diarea rumah sakit
21 ICRA Infection Control Risk Assessment
22 HVA (Hazard mengidentifikasi risiko bencana internal dan
Vulnerability nalysis) eksternal dalam analisis kerentanan bahaya

Rumah Sakit Emanuel
BAB IV
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Apa kepanjangan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dari PMKP?
Apa saja program Indikator Mutu
PMKP? Pelaporan Insiden Keselamatan pasien
Manajemen Risiko
Melaksanakan sasaran keselamatan pasien
Pengukuran budaya keselamatan
kegiatan 1. Identifikasi risiko
manajemen risiko 2. Evaluasi risiko
3. Pengelolaan risiko
4. Pelaporan risiko
5. Manajemen terkait klaim dan tuntutan
Apa itu indicator Alat untuk mengukur kualitas suatu pelayanan
mutu ?
Indikator mutu apa Indikator mutu nasional
saja yang bisa Indicator mutu prioritas RS
diukur di unit Indikator mutu prioritas unit kerja
kerja? Indicator mutu Yakkum
Apa prioritas Pelayanan bedah
pelayanan RS
tahun 2022?
Berapa indicator 13 indikator
mutu nasional
sesuai kemenkes? KODE JUDUL STANDAR PIC DATA
INDIKATOR
IMN.01 Kepatuhan ≥ 85 % Komite PPI
kebersihan
tangan
IMN.02 Kepatuhan 100 % Komite PPI
penggunaan
Alat
Pelindung
Diri (APD)
IMN.03 Kepatuhan 100 % IRJ, IRI, IGD,
identifikasi Radiologi,
pasien Gizi,
Laboratorium
IMN.04 Waktu tanggap ≥ 80 % Inst.
operasi Kandungan
seksio dan
sesarea kebidanan
emergensi
IMN.05 Waktu tunggu ≥ 80 % Inst. Rawat
rawat jalan Jalan
IMN.06 Penundaan <5% Inst.Kamar
operasi Bedah
elektif

Rumah Sakit Emanuel
IMN.07 Kepatuhan ≥ 80 % Inst. Rawat Inap
waktu visite
dokter
IMN.08 Pelaporan 100 % Inst.
hasil kritis Laboratorium
laboratorium
IMN.09 Kepatuhan ≥ 80 % Inst. Farmasi
penggunaan
formularium
nasional
IMN.10 Kepatuhan ≥ 80 % Komite Medis
terhadap
alur klinis
(Clinical
Pathway)
IMN.11 Kepatuhan 100 % Bidang
upaya Keperawatan
pencegahan
risiko pasien
jatuh
IMN.12 Kecepatan >80% Bagian Humas,
waktu UPKM dan
tanggap pemasaran
komplain
IMN.13 Kepuasan ≥ 76.61 Bagian Humas,
pasien UPKM dan
pemasaran
Indicator prioritas High risk (berisiko tinggi)
dipilih sesuai High volume (brjumlah banyak)
kriteria apa? High cost (berbiaya besar)
Problem prone (cenderung menimbulkan masalah)
Sesuai ketentuaan UU
Ketidak puasan staf / pasien
Indicator mutu KODE JUDUL STANDAR PIC DATA
yakkum apa saja ? INDIKATOR
01-IAK- Kejadian infeksi ≤ 15 ‰ Komite PPI
KPY- saluran
2021 kencing
(ISK)
02-IAK- Kejadian infeksi ≤ 15 ‰ Komite PPI
KPY- aliran darah
2021 primer
(IADP)
03-IAK- Kejadian Infeksi ≤ 1,2 ‰ Komite PPI
KPY- daerah
2021 operasi
(IDO)
04-IAK- Kejadian ≤ 5,8 ‰ Komite PPI
KPY- ventilator
2021 associated
pneumonia
(VAP)

Rumah Sakit Emanuel
05-IAM- Analisa dan 100 % Komite Mutu
KPY- Tindak
2021 Lanjut
Kejadian
Sentinel
(RCA) dalam
waktu 45
hari
06-IAM- Pencapaian >85 % Bagian
KPY- kepuasan Humas,
2021 peserta UPKM dan
Jaminan pemasaran
Kesehatan
Nasional
(JKN) Rawat
Inap melalui
Walk
Through
Audit (WTA)
07-IAM- Kepatuhan 100 % Bagian HRD
KPY- legalitas
2021 Tenaga
Kesehatan
08-IAM- Earning Before ≥ 13 % Bagian
KPY- Interest, Akutansi
2021 Taxes, and Keuangan
Depriciation
Amortisation
(EBITDA)
09-IAM- Kepuasan ≥ 80 % Bagian HRD
KPY- Karyawan
2021
10- KTD karena 0 kejadian Instalasi
SKP- obat Look Farmasi
KPY- Alike Sound
2021 Alike (LASA)
11- Kesalahan 0 kasus Instalasi
SKP- Pemberian Farmasi
KPY- Obat Pada
2021 Pasien
Rawat Jalan
Apa yang Kejadian yang tidak disengaja 13etika memberikan asuhan
dimaksud dengan kepada pasien (care management problem (CMP) atau
insiden kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS termasuk
keselamatan infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem
pasien? (SDP), yang dapat mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien/ berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien.
Bagaimana cara 1. Tangani segera pasien

melaporkan 2. Lapor ke PJ shift/ kepala unit kerja
insiden?

Rumah Sakit Emanuel
3. Mengisi laporan insiden keselamatan pasien menggunakan
formular di portal keselamatan pasien
4. Pelaporan secara anonym/ no blame culture
Siapa yang dapat Staf yang melihat insiden atau staf yang terlibat di inside n
melaporkan
insiden?
Kapan insiden ▪ Maksimal 2x 24 jam (KTD, KTC, KNC)
dilaporkan ? ▪ Insiden sentinel berdampak nasional maksimal 1 jam
kepada Direktur
Apa itu kejadian Suatu kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
sentinel? atau cedera serius. Suatu kejadian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien. Tidak semua
kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, tidak semua
kejadian sentinel akibat suatu kesalahan
Apa saja yang 1. Kematian.
masuk kejadian 2. Cedera permanen/ ireversibel : kecacatan, kelumpuhan,
sentinel? kebutaan, tuli
3. Cedera berat yang bersifat sementara / reversible :
a. cedera yang bersifat kritis, mengancam nyawa, perlu
pemindahan ke ICU
b. penambahan operasi besar, 14p aitu14, atau tata laksana
tertentu
4. Bunuh diri
5. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
6. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
7. Penculikan pasien
8. Pasien kabur/ pulang tanpa izin
9. Reaksi 14p aitu14n hemolitik
10. Pemerkosaan, kekerasan, pembunuhan, pelecehan
/penganiayaan seksual pasien atau anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor 14p ait berada
dalam lingkungan RS
11. Tindakan invasive / operasi, yang dilakukan pada pasien
yang salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur
yang salah (secara tidak sengaja)
12. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak
sengaja setelah suatu 14p aitu14 14p aitu14, termasuk
operasi
13. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
14. Fluoroskopi berkepanjangan atau pemberian radioterapi
melebihi dosis radioterapi
15. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran
yang tidak diantisipasi
16. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan), morbiditas ibu derajat berat
Apa iitu KTD Adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan

(kejadian Tidak cedera pada pasien.
Diharapkan)?
KTD yang harus 1. Semua reaksi 14p aitu14n yang sudah dikonfirmasi,
dianalisa?

Rumah Sakit Emanuel
2. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah
sakit
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan
diagnosis pasca operasi; misalnya diagnosis praoperasi
adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca
operasi adalah 15p aitu
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
5. Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi 15p aitu15n15 tanpa memandang
cara pemberian
6. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
7. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan
identifikasi pasien
8. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan
dengan perawatan 15p aitu15n atau wabah penyakit
menular
Apa aitu KTC Insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien
(Kejadian Tidak namun tidak menyebabkan cedera.
Cidera)?
Apa itu KNC Insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
(Kejadian Nyaris
Cidera)?
Apa itu KPC kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu
(kondisi potensial sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian
cidera) ? sentinel
Grading risiko a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
insiden? waktu maksimal 1 minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
c. Grade kuning:
Investigasikomprehensif/Analisisakarmasalah/RCA oleh
Komite Mutu di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah: Investigasikomprehensif/Analis
Apa itu FMEA Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
(Failure Mode and mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi.
effect analysis)?
FMEA tahun 2022 Pelayanan pedaftaran
dilakukan pada?
Apa aitu RCA (root metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi penyebab
caused analysis)? kejadian yang tidak diharapkan serta tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Perilaku yang tidak a. Perilaku yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa
mendukung tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan
budaya sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki
keselamatan ? b. Perilaku yang mengganggu, bentuk tindakan
verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain,

Rumah Sakit Emanuel
c. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual
Apa itu blaming budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi
culture? suatu kesalahan
Apa itu just culture Ketika terjadi kesalahan, dimana ada

? saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya
pada kondisi:
a. Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf,Perlu
pengambilan keputusan secara cepat
b. Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.

Rumah Sakit Emanuel
BAB V
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
Penanganan Downtime System

DOWNTIME (waktu henti) atau durasi pemadaman pada system adalah periode
waktu ketika system gagal menyediakan atau mencapai fungsi utamanya.
Penyebab Downtime
1. PEMADAMAN JARINGAN
Penyebab utama system down, karena hampir semua system yang ada saat ini
saling terkoneksi ke dalam jaringan antar perangkat
2. MAINTENANCE SERVER
Maintenance (Pemeliharaan) Server umumnya dilakukan secara berkala, supaya
kinerja server menjadi optimal.
3. SERVER SIBUK
Biasanya terjadi karena adanya permintaan akses yang tinggi, lonjakan trafik
jaringan, atau hal lain sehingga membuat server bekerja melebihi kapasitas dan
system menjadi “lemot” bahkan tidak dapat di akses.
Jenis Downtime
DOWNTIME TERENCANA
• Maintenance Server Bulanan.
• Penambahan Harware
• Maintenance Jaringan
DOWNTIME TIDAK TERENCANA
• Overload Server sehingga menyebabkan sistem hang
• Listrik Mati/ Internet Mati
• Kabel Putus
Tanda – Tanda Umum DownTime

1. Komputer tidak dapat akses ke aplikasi
2. Loading aplikasi terasa lambat
3. Komputer tidak merespon perintah
4. Tanda-tanda di atas berlangsung > 30 Menit
Jika Menemui Tanda-Tanda Downtime

1. Menghubungi bagian EDP di pesawat 143
2. Diluar Jam Kerja,
Hubungi Call Center EDP 0898929093
Melalui Pangilan Selular atau Pesan WhatsApp

Rumah Sakit Emanuel
Down time> 30 Menit :
Instalasi Rekam Medis menyediakan Dokumen Fisik Sementara, agar pelayanan tetap
berjalan
Tatalaksana Antisipasi :
1. Mitigasi dan mencari penyebab terjadinya henti data (down time)
2. berkordinasi dengan unit-unit terkait untuk melakukan rencana pengatasan,
3. Memastikan apakah masalah bisa ditangani sendiri atau harus melibatkan pihak lain
4. Berkoordinasi dan menyampaikan langkah-langkah yang perlu dilakukan oleh unit-
unit terkait melalui KUK / Ka.Ru / Ka.Shift.
5. Melakukan upaya pemulihan dan perbaikan.
6. Memastikan sistem dapat bergunakan kembali.
7. Memberitahukan kepada unit-unit terkait bahwa sistem sudah bisa dipergunakan
kembali.

Rumah Sakit Emanuel
BAB VI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 Ruang Lingkup program PPI 1. Kewaspadaan isolasi ( kewaspadaan
meliputi apa saja ? standard an kewaspadaan berdasarkan
transmisi
2. Pencegahan infeksi dengan penerapan
bundles HAIs
3. Surveilans HAIs
4. Pendidikan dan pelatihan
5. Penggunaan anti mikroba yang bijak
6. Pengkajian risiko infeksi (Infection
Control Risk Assesment/ ICRA
2 Apa pengertian HAIs atau infeksi Healthcare Associated Infections adalah
terkait pelayanan kesehatan ? infeksi yang didapatkan pada pasien
selama proses perawatan di rumah sakit
atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
dimana tidak ada infeksi atau dalam masa
inkubasi saat masuk perawatan serta dapat
muncul setelah pulang perawatan dan juga
infeksi yang didapatkan pada petugas di
fasilitas pelayanan kesehatan karena
pekerjaanya
3 Pencegahan dan pengendalian 1. Pasien
infeksi RS ditujukan untuk 2. Staf dan tenaga kesehatan
melindungi siapa? 3. Tenaga kontrak
4. Sukarelawan
5. Mahasiswa
6. Pengunjung/masyarakat
4 Mengapa RS melaksanakan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan
pencegahan dan pengendalian 2. Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
infeksi? infeksi
3. Melindungi sumber daya manusia
kesehatan, pasien dan masyarkat dari
penyakit infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
5 Infeksi akibat tindakan perawatan 1. IDO: infeksi daerah operasi ( bersih dan
apa saja? bersih tercemar)
2. IAD: infeksi aliran darah akibat
pemakaian kateter vena sentral
3. ISK: infeksi saluran kemih akibat
pemasangan kateter urin menetap
4. VAP/ Ventilator Associated Pneumonia:
pneumonia akibat penggunaan
ventilator mekanik
5. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia:
pneumonia akibat factor risiko dan tirah
baring di RS
6. Plebitis: infeksi akibat pemakaian
kateter vena perifer
7. Infeksi Dekuitus: infeksi luka dekubitus
karena tirah baring

Rumah Sakit Emanuel
6 Kewaspadaan isolasi meliputi apa 1. Kewaspadaan standar: praktik
saja? pencegahan infeksi yang berlaku untuk
semua perawatan pasien, terlepas dari
status infeksi pasien yag dicurigai atau
dikonfirmasi, dalam pengaturan di
mana perawatan kesehatan diberikan,
meliputi:
a. Kebersihan Tangan( hand hygiene)
b. Alat Pelindung Diri (APD)
c. Dekontaminasi peralatan
kesehatan
d. Pengendalian Lingkungan
e. Pengeloaan Limbah
f. Penatalaksanaan Linen
g. Perlindungan Kesehatan Petugas
h. Penempatan Pasien
i. Kebersihan Pernafasan/Etika Batuk
dan Bersin
j. Praktik menyuntik yang aman
k. Praktik Lumbal Pungsi Yang Aman
2. Kewaspadaan berdasarkan transmisi
sebagai tambahan Kewaspadaan
Standar yang dilaksanakan sebelum
pasien didiagnosis dan setelah
terdiagnosis jenis infeksinya, meliputi:
a. Melalui kontak
b. Melalui droplet
c. Melalui udara (Airborne
Precautions)
d. Melalui common vehicle (makanan,
air, obat, alat, peralatan)
e. Melalui vektor (lalat, nyamuk, tikus)
7 Kapan kebersihan tangan 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan
dilakukan? mencuci tangan menggunakan sabun
dan air mengalir bila:
a. Bila tangan tampak kotor, terkena
kontak cairan tubuh pasien yaitu
darah, cairan tubuh sekresi,
ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti
verband, walaupun telah memakai
sarung tangan.
b. Bila tangan beralih dari area tubuh
yang terkontaminasi ke area lainnya
yang bersih, walaupun pada pasien
yang sama.
c. Setelah penggunaan toilet/kamar
kecil
d. Sebelum dan setelah makan
2. Kebersihan tangan menggunakan

alkohol (alcohol-based handrubs) bila
tangan tidak tampak kotor.

Rumah Sakit Emanuel
8 Ada berapa saat kebersihan 5 MOMEN yang ditentukan oleh WHO:
tangan dan sebutkan: 1. Sebelum kontak pasien;
2. Sebelum tindakan aseptik;
3. Setelah kontak darah dan cairan tubuh;
4. Setelah kontak pasien;
5. Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
9 Bagaimana standar prosedur RS. Emanuel menggunakan 6 langkah

kebersihan tangan yang benar di kebersihan tangan yaitu:
RS? 1. Handwash: menggunakan air dan sabun
( 40-60 detik)
2. Handrub: dengan antiseptik berbasis
alkohol (20-30 detik)
10 Alat pelindung diri ( APD ) di RS 1. Sarung tangan: merupakan
apa saja dan jelaskan fungsinya? penghalang (barrier) fisik untuk
melindungi tangan dari:
• cairan tubuh, darah,secret dan kulit
tidak utuh
• menyentuh peralatan pasien atau
lingkungan pasien yang berpotensi
terkontaminasi
• digunakan jika melakukan tindakan
pasien yang terkolonisasi atau
terinfeksi penyakit yang menular
melalui kontak.
2. Masker: digunakan untuk melindungi
wajah dan membran mukosa mulut dari
cipratan darah dan cairan tubuh dari
pasien atau permukaan lingkungan
udara yang kotor dan melindungi
pasien atau permukaan lingkungan
udara dari petugas pada saat batuk
atau bersin.
3. Gaun pelindung: digunakan untuk
melindungi baju petugas dari
kemungkinan paparan atau percikan
darah atau cairan tubuh, sekresi,
ekskresi atau melindungi pasien dari
paparan pakaian petugas pada tindakan
steril.
4. Apron: terbuat dari bahan karet atau
plastic sebagi suatu pembatas tahan air
di bagian depan dari petugas
kesehatan. Dugunakan ketika
melakukan tindakan dimana ada resiko
tumpahan darah, cairan tubuh atau
sekresi.
5. Goggle dan perisai wajah: digunakan
untuk melindungi mata dan wajah dari
percikan darah, cairan tubuh, sekresi
dan eksresi. Digunakan: pada saat

Rumah Sakit Emanuel
tindakan operasi, pertolongan dan
tindakan persalinan, tindakan
perawatan gigi dan mulut, pencampuran
B3 cair, pemulasaraan jenazah,
penanganan linen terkontaminasi di
laundry, di ruang dekontaminasi CSSD.
6. Sepatu pelindung: digunakan untuk
melindung kaki petugas dari tumpahan/
percikan darah atau cairan tubuh
lainnya dan mencegah dari
kemungkinan tusukan benda tajam atau
kejatuhan alat kesehatan, sepatu tidak
boleh berlubang agar berfungsi optimal.
Digunakan: penanganan limbah,
tindakan operasi, pertolongan dan
tindakan persalinan, penanganan linen,
pencucian peralatan di ruang gizi dan
ruang dekontaminasi CSSD
7. Topi pelindung : digunakan untuk
mencegah jatuhnya mikroorganisme
yang ada di rambut dan kulit kepala
petugas terhadap alat-alat/ daerah steril
atau membran mukosa pasien dan juga
sebaliknya untuk melindungi
kepala/rambut petugas dari percikan
darah atau cairan tubuh dari pasien.
Dugunakan: tindakan operasi,
pertolongan dan tindakan persalinan,
tindakan insersi CVL, intubasi trachea,
penghisapan lendir massive,
pembersihan peralatan kesehatan
11 Sebutkan urutan APD menurut Level 1

levelnya? 1. Baju srub/baju kerja
2. Masker bedah
3. Penutup kepala
4. Sarung tangan
Level 2
1. Baju scrub/baju kerja
2. Gaun/apron
3. Masker bedah
4. Penutup kepala
5. Goggle/perisai wajah
6. Sarung tangan
Level 3
1. Baju scrub/baju kerja
2. Sarung tangan
3. Pelindung kaki
4. Masker bedah/N95%
5. Goggle
6. Penutup kepala
7. Coverall

Rumah Sakit Emanuel
8. Apron plastik
9. Perisai wajah
12 Bagaimana pengelolaan limbah di 1. Secara umum limbah medis dibagi
RS Emanuel? menjadi padat, cair, dan gas
2. Limbah medis padat terdiri dari benda
tajam, limbah infeksius, limbah patologi,
limbah sitotoksik, limbah tabung
bertekanan, limbah genotoksik, limbah
farmasi, limbah dengan kandungan
logam berat, limbah kimia, dan limbah
radioaktif.
3. Prinsip: memisahkan limbah non
infeksius dan infeksius
4. Jenis limbah:
a. Limbah infeksius: Limbah yang
terkontaminasi darah dan cairan
tubuh masukkan kedalam kantong
plastik berwarna kuning.Contoh:
sampel laboratorium, limbah
patologis (jaringan, organ, bagian
dari tubuh, otopsi, cairan tubuh,
produk darah yang terdiri dari serum,
plasma, trombosit dan lain-lain),
diapers dianggap limbah infeksius
bila bekas pakai pasien infeksi
saluran cerna, menstruasi dan pasien
dengan infeksi yang ditransmisikan
lewat darah atau cairan tubuh
lainnya.
b. Limbah non-infeksius/domestik:
Limbah yang tidak terkontaminasi
darah dan cairan tubuh, masukkan ke
dalam kantong plastik berwarna
hitam.Contoh: sampah rumah
tangga, sisa makanan, sampah
kantor.
c. Limbah benda tajam: Limbah yang
memiliki permukaan tajam,
masukkan kedalam wadah tahan
tusuk dan air. Contoh: jarum, spuit,
ujung infus, benda yang
berpermukaan tajam.
d. Limbah cair segera dibuang ke
tempat pembuangan/ pojok limbah
cair (spoelhoek).
5. Labeling warna pembungkus limbah:
a. Kuning: sampah medis infeksius
b. Hitam : sampah non
infeksius/domestik, warna tempat
sampah organic: hijau, anorganik:
orange
c. Putih: sampah medis daur ulang

Rumah Sakit Emanuel
d. B3 diberi label B3
e. Limbah mesid infeskius dineri label
biohazard
f. Benda tajam masuk safety box
13 Etika batuk Diterapkan untuk semua orang terutama

pada kasus infeksi dengan jenis transmisi
airborne dan droplet.
Langkah-langkah etika batuk:
1. Menutup hidung dan mulut dengan
tisu atau saputangan atau lengan
atas.
2. Tisu dibuang ke tempat sampah
infeksius
3. Lakukan kebersihan tangan
4. Gunakan masker bedah saat batuk
14 Bagaimana pengelolaan linen di 1. Pisahkan linen kotor infeksius dan non

RS infeksius
2. Semua linen infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastik kuning atau diberi
label infeksius
3. Tidak menghitung linen kotor di area
perawatan
4. Tidak melakukan dekontaminasi di
ruangan
5. Ruang linen bersih dan kotor terpisah
6. Linen yang sudah digunakan harus
dibawa dengan hati-hati untuk
mencegah kontaminasi permukaan
lingkungan atau orang-orang di sekitar
7. Petugas yang menangani linen harus
mengenakan APD (sarung tangan
rumah tangga, gaun, apron, masker dan
sepatu tertutup)
8. Buang terlebih dahulu kotoran seperti
faeces ke washer bedpan, spoelhoek
atau toilet sebelum dilakukan pencucian
9. Simpan linen dengan system FIFO
10.Bedakan troli linen bersih dan kotor

Rumah Sakit Emanuel
15 Apa yang dilakukan jika karyawan Alru tertusuk jarum terkontaminasi dan
tertusuk jarum atau benda tajam terpajan cairan tubuh
terkontaminasi 1. Jangan panik
2. Bila tertusuk jarum segera bilas
dengan air mengalir dan sabun/cairan
antiseptik sampai bersih
3. Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit
yang utuh tanpa luka atau tusukan,
cuci dengan sabun dan air mengalir
4. Bila darah/cairan tubuh mengenai
mulut, ludahkan dan kumur- kumur
dengan air beberapa kali.
5. Bila terpecik pada mata, cucilah mata
dengan air mengalir (irigasi), dengan
posisi kepala miring kearah mata yang
terpercik.
6. Bila darah memercik ke hidung,
hembuskan keluar dan bersihkan
dengan air.
7. Bagian tubuh yang tertusuk tidak
boleh ditekan dan dihisap dengan
mulut
8. Berikan cairan antiseptik pada area
tertusuk/luka
9. Lapor ke atasan, selanjutnya akan
diteruskan ke Tim PPI dan P2K3 ( ada
formulir laporan insiden tertusuk
jaurm/terpajan cairan tubuh)
10. Periksa ke dokter
11. Tentukan status infeksi sumber
pajanan
12. Profilaksis Pasca Pajanan
13. Follow up status kesehatan terpajan
16 Penempatan pasien 1. Tempatkan pasien infeksius terpisah
dengan pasien non infeksius.
2. Penempatan pasien disesuaikan
dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien (kontak, droplet,
airborne) sebaiknya ruangan
tersendiri.
3. Bila tidak tersedia ruang tersendiri,
dibolehkan dirawat bersama pasien
lain yang jenis infeksinya sama
dengan menerapkan sistem kohorting
17 Pengertian surveilans Suatu proses pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan secara terus menerus,
komprehensif dan dinamis berupa
pengumpulan data, analisa, interpretasi,
komunikasi dan evaluasi dari data kejadian
infeksi yang dilaporkan secara berkala
untuk strategi pencegahan dan
pengendalian infeksi

Rumah Sakit Emanuel
18 Tujuan dilakukan surveilans 1. Mendapatkan data dasar infeksi RS
2. Menurunkan laju infeksi RS
3. Identifikasi dini kejadian luar biasa
(KLB)

Rumah Sakit Emanuel
BAB VII
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

Rumah Sakit Emanuel
BAB VIII
AKSES KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
N
Pertanyaan Jawaban
o
1. Bagaimana prosedur skrining di Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase
IGD? triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik atau diagnostic imajing sebelumnya.
SPO skrining visual pasien
SPO skrining pemeriksaan pasien
SPO triase
2 Bagaimana prosedur pasien SPO pendaftaran pasien rawat inap
rawat inap dan rawat jalan? SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO pelayanan observasi pasien
3 Bagaimana prosedur triase? RSE melaksanakan proses triase dengan
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatan menggunakan ATS (Australian
Triage Scale) dan pada musibah massal dengan
warna
A. TRIASE GAWAT DARURAT
KATEGORI WAKTU PERIKSA

ATS
(Australian
Triage
Scale)
Resusitasi I 0 menit
Emergensi II 5 menit
Urgen III 20 menit
Non Urgen IV 30 menit
False V 60 menit
Emergency
Kategori I
Penilaian dan pengobatan simultan segera
Gambaran klinis :
a. Henti jantung
b. Henti Nafas
c. Distress pernafasan
d. Frekuensi pernafasan < 10x/menit
e. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
f. Tidak ada respon/respon hanya dengan rangsangan nyeri (GCS<9)
g. Kejang yang sedang berlangsung/berkelanjutan
h. Gangguan jiwa dengan ancaman kekerasan yang segera
i. Overdosis obat intravena dan tidak responsif atau hipoventilasi

Rumah Sakit Emanuel
Kategori II
Penilaian dan pengobatan dalam 5 menit, hisup dalam waktu dekat mengancam jiwa
atau gagal organ.
Gambaran klinis :
a. Risiko gangguan jalan nafas, ngorok berat
b. Sesak nafas
c. Sirkulasi terganggu : kulit dingin, perfusi buruk, HR <50 atau >150x/menit, hipoteni,
kehilangan banyak darah, nyeri dada.
d. Nyeri berat dengan penyebab lain
e. GCS <13 penurunan respon
f. Hemiparase/dysphagi mendadak
g. Demam dengan tanda-tanda kejang
h. Asma atau basa yang mengenai mata
i. Mutipel trauma, tarima local berat (faktur berat, amputasi)
j. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative atau obat toksik lainnya)
k. Keracunan
l. KET
m. Kasus Psikiatri : kekerasan/agresivitas, ancaman terhadap diri sendiri, kecanduan
Kategori III
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 20menit, berpotensi mengancam jiwa.
Gejala klinis :
a. Hipertensi berat
b. Kehilangan banyak darah apapun penyebabnya.
c. Nafas pendek
d. Saturasi oksigen 90-95%
e. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun
f. muntah persisten
g. Dehidrasi
h. Cidera kepala
i. Nyeri sedang sampai berat apapun sebabnya sehingga memerlukan obat
analgesic
j. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
k. Nyeri perut pada pasien >65 tahun
l. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
m. Terganggunya sensasi raba pada ekstermitas (denyut nadi tak teraba)
n. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
o. Anak berisiko
p. Kasus kasus psikiatri : stres berat sehingga berisiko melukai diri sendiri, psikotik
akut, kecanduan/potensi untuk menyerang
q. Riwayat kejang
Kategori IV
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 30 menit.
Gejala Klinis :
a. Pendarahan sedang
b. Aspirasi benda asing, tidak ada distress pernafasan
c. Cidera dada tanpa mengganggu pernafasan
d. Cidera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
e. Nyeri sedang
f. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
g. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata

Rumah Sakit Emanuel
h. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
i. Nyeri abdomen tidak spesifik
j. Kasus-kasus psikiatri: masalah kesehatan mental, dalam pengwasan dan tidak
ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang lain.
Kategori V
a. Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 60 menit
b. Gejala Klinis :
c. Nyeri ringan
d. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
e. Gejala ringan dari sakit yang stabil
f. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
g. Luka lecet yang ringan
h. Imunisasi
i. Kasus-kasus psikiatrik : gejala konik.
KRISIS SOCIAL, SECARA KLINIS PASIEN SEHAT.

Pada keadaan musibah yaitu peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya banyak
korban gawat yang pertolongannya tidak dapat dilakukan seperti biasa (oleh satu unit
pelayanan kesehatan) triase pasien menggunakan LABEL WARNA, yaitu :
- Merah : Pasien Gawat Darurat
- Kuning : Pasien Gawat Tidak Darurat
- Hijau : pasien Darurat Tidak Gawat
Pada musibah massal diperlukan sistem koordinasi dan mobilisasi dari sistim pelayanan
kesehatan.
4 Bagaimana rumah sakit Rumah sakit mengidentifikasi hambatan di

mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan kajian data antara lain area
populasinya dalam memberikan etnis dan agama
pelayanan?
Untuk mengatasi hambatan/kendala
keterbatasan fisik dalam populasinya rumah
sakit mermiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan fisik.
5 Bagaimana prosedur transfer Derajat perawatan kritis pasien dewasa

pasien yang berlaku di rumah (Intensive Care Society Standard th 2009)
sakit? Derajat 0
Pasien yang dapat ter-penuhi kebutuhannya di
ruang biasa.
Derajat 1
Pasien dengan risiko per-burukan kondisi atau
pasien yang sebelumnya dari perawatan tingkat
perawatan lebih tinggi (di ICU), dimana membu-
tuhkan perawatan ruang biasa dengan sarana
pen-dukung alat-alat kesehat-an (mis : infuse
pump, syring pump,oksigen, suc-tion, pulse
oxymetri, dll)

Rumah Sakit Emanuel
Derajat 2
Pasien yang membutuhkan observasi atau
intervensi lebih ke-tat, termasuk dukungan
kegagalan satu sistem or-gan, perawatan pasca
operasi.
Derajat 3
Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan
lanjutan atau nafas dasar dengan dukungan lebih
dari 2 sistem organ
6 Bagaimana prosedur Pemulangan pasien terdiri atas :

pemulangan pasien 1. Pasien pulang atas rekomendasi DPJP (baca
SPO Prwt.SPO/0091 Memulangan pasien
rawat inap)
2. Pasien pulang atas permintaan sendiri (baca
SPO Prwt.SPO/0092 Pasien pulang atas
permintaan sendiri)
3. Pasien dirujuk ke RS lain (baca SPO
Prwt.SPO/0093 Merujuk pasien kerumah
sakit lain)
4. Pasien pulang tanpa ijin (baca SPO
Prwt.SPO/0094 Penanganan pasien pulang
tanpa ijin dan antisipasinya)
5. Pasien meninggal
TANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
Dera Kateg Petugas Ketrampilan Peralatan utama dan jenis

jat ori pendamping yang dibutuh- kendaraan
pasien ATS kan
kritis
(ICSS
2009)
0 IV-V Petugas am- BHD Ambulan
bulan, pera
wat
1 III Pe-tugas Kompeten dalam Oksigen, suction, tiang infus, in-
ambu-lan, kegawat fuse pump, pulse oksimetri,
pera wat daruratan obat-obat emergensi, ambulan
Pelatihan PPGD.
Mampu
mengoperasikan
alat kesehatan
2 II Perawat Kompeten dalam Oksigen, suction, tiang infus,
petugas kegawat infuse pump, pulse oksimetri,
ambulan daruratan obat-obat emergensi, ambulan,
Monitor ECG Tekanan darah dan
Pelatihan PPGD/ defibrilasi
petugas critical
care area
Mampu

Rumah Sakit Emanuel
mengoperasi
kan alat
kesehatan
3 I Dokter - Kompetensi Monitor ECG, Tekanan darah,
Pera-wat dokter defibrilator portable, ventilator
supervisi/dokter/ dan alat tarnsfer yang memenuhi
perawat yang standar minimal
me-lakukan
transfer harus
diatas standar
minimal.
- Dokter spesialis
anasthesi/dokter
umum yang ber-
tugas di critical
care mempun-
yai ke-mampuan
menanga-ni
jalan nafas
ATLS/ACLS,S/F
CCS
- Perawat :
Kompe-ten da-
lam kega-wat
daru-ratan.
Perawa-tan
yang bertugas
di critical care
area
Mempu-nyai ke-
mampuan
menanga-ni
jalan nafas
lanjut
Pelatihan
PPGD/Perawat
ICU/ICCU

Rumah Sakit Emanuel
BAB IX
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
1 Alur complain yang ada di a. Di tangani unit kerja, bila sudah teratasi
rumah sakit emanuel didokumentasikan dan ditanda tangani oleh
petugas dan pasien atau keluarga dan
dilaporkan kebagian pemasaran.
b. Jika tidak teratasi, unit terkait lapor ke
pemasaran, pemasaran berkoordinasi
dengan unit- unit terkait dan atau direksi
2 General Consent diberikan semua pasien baik rawat jalan maupun rawat
kepada inap dan diberikan oleh petugas TPPRI dan
TPPRJ
3 Informed consent adalah persetujuan tindakan,pemeriksaan dan

pengobatan
4 Alur second opinion Bila ada pasien atau keluarga meminta second
opinion→Sepengetahuan DPJP, mengisi
formulir permintaan second opinion
5 Permintaan privasi Bila ada pasien meminta privacy→meminta

pasien mengisi formulir privacy, setelah formulir
ditandatangani perawat lapor ke petugas
informasi atau satpam, dan perawat memberi
tanda privacy pada pintu kamar pasien.
6 Penitipan harta benda Pasien yang bisa menitipkan harta benda di

Rumah Sakit Emanuel→ pasien kasus
kecelakaan, pasien rawat inap yang tidak ada
anggota keluarga yang menunggu dan kasus
korban bencana yang berakibat hilangnya
kesadaran korban
7 Ada 3 area publik di RS 1. Area publik yang terbuka untuk umum seperti
area parkir , rawat jalan , dan penunjang
pelayanan
2. Area tertutup dimana pada area ini hanya
bisa dimasuki orang tertentu dengan izin
khusus dan pakaian terentu misalnya kamar
operasi
3. Area semi terbuka yaitu area yang terbuka
pada saat – saat tertentu dan tertutup pada
saat yang lain,misalnya rawat inap pada saat
jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi
di luar jam berkunjung menjadi area tertutup.

Rumah Sakit Emanuel
8 Pasien yang termasuk a. Pasien emergency
dalam kelompok resiko b. Pasien dengan resiko menular
tinggi c. Pasien koma
d. Pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau ventilator
e. Pasien dengan penurunan daya tahan
(Immuno-Suppressed )
f. Pasien dialisa
g. Pasien dengan restreint
h. Pasien dengan resiko bunuh diri
i. Pasien yang mendapatkan terapi resiko
tinggi
j. Pasien populasi khusus ( cacat fisik dan catat
mental, lansia,gangguan kesadaran ,anak
dengan ketergantungan bantuan,resiko
disiksa / resiko kekerasan,resiko bunuh diri )
9 Keyakinan adalah sebuah a. RS Emanuel memberikan fasilitas tempat

sikap yang ditunjukkan sembahyang
oleh manusia saat dia b. RS Emanuel memasang kiblat
merasa cukup kenal dan c. Pasien dan keluarga yang minta dilayani oleh
menyimpulkan bahwa tokoh agama ,RS Emanuel menyediakan
dirinya telah mencapai tokoh agama. RS sudah ada MOU dengan
kebenaran,contoh tokoh agama.
d. Pasien meyakini tidak boleh pulang dari
Rumah Sakit pada hari minggu
e. Misal keyakinan sebagai penganut agama
Islam yang membutuhkan obat-obatan yang
mengandung alkohol, tenaga medis
menanyakan pendapat pasien tentang
pendapat pasien mengenai obat-obatan
yang mengandung alkohol halal/haram.

Rumah Sakit Emanuel
BAB X
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
1 Kapan pengkajian awal Pengkajian awal dilakukan:
dilakukan ▪ Di rawat jalan
▪ Di rawat inap
▪ Gawat darurat
2 Apa isi dari pengkajian awal Minimal Meliputi :
1. Keluhan Saat Ini
2. Status Fisik
3. Psiko, Sosio, Spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat Kesehatan Pasien
6. Riwayat Alergi
7. Riwayat Penggunaan Obat
8. Pengkajian Nyeri
9. Risiko Jatuh
10. Pengkajian Fungsional
11. Risiko Nutrisional
12. Kebutuhan Edukasi
13. Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning).
3 Kerangka waktu pengkajain 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat

awal medis dan keperawatan inap,atau lebih awal bila diperlukan sesuai
rawat inap dengan kondisi pasien
4 Kerangka waktu pengkajian Kurang dari 1 jam
awal medis dan keperawatan
pasien rawat jalan
5 Kerangka waktu pengkajian Kurang dari 30 menit sejak pasien
awal medis dan keperawatan diterima masuk ruangan
pasien gawat darurat
6 Kerangka waktu Pengkajian Harus dilakukan dalam waktu kurang atau
medis yang dilakukan sebelum sama dengan 30 hari sebelumnya,Jika
masuk rawat inap atau lebih dari 30 hari maka harus dilakukan
sebelum pasien menjalani pengkajian ulang
prosedur pelayanan rawat
jalan rumah sakit
7 Siapa yang melakukan Pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga
pengkajian pasien profesioanal yang kompeten untuk
melakukan pengkajian dan tanggung
jawabnya tertuang dalam rincian
kewenangan klinis dan penugasan klinis
masing-masing profesional pemberi
asuhan.
8 Pengkajian awal medis Diagnosis medis yang mencangkup
menghasilkan kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana medis
9 Pengertian pengkajian ulang Pengkajian yang dilakukan pada interval
tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons

Rumah Sakit Emanuel
terhadap asuhan dan pengobatan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
10 Siapa yang melakukan Setiap pasien yang dirawat harus
pengkajian ulang dilakukan pengkajian ulang oleh PPA
sebagai berikut:
a. Dokter penanggung jawab pasien
melakukan pengkajian ulang setiap
hari, termasuk akhir Minggu / libur
pada pasien akut sebagai respon
terhadap perubahan kondisi pasien
yang signifikan
b. Perawat melakukan pengkajian ulang
pasien setiap shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien untuk
memantau respon perawatan dan
pengobatan yang diberikan
c. Profesional pemberi asuhan lainnya
(Fisioterapi, ahli gizi, apoteker)
melakukan pengkajian ulang satu kali
sehari sesuai indikasi
11 Dimana pengkajian ulang Hasil pengkajian ulang didokumentasikan
didokumentasikan oleh dokter penanggungjawab pasien
(DPJP), perawat dan profesional pemberi
asuhan lainnya dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
dengan metoda SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planing)
12 Kapan DPJP (Dokter Dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
Penganggung Jawab Pasien ) melakukan reviu dan verifikasi terhadap
melakukan reviu dan verifikasi asuhan pasien selama 24 jam untuk
memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi, di buktikan dengan
membubuhkan nama terang dan tanda
tangan di CPPT
13 Pengkajian tambahan apa Pengkajian tambahan meliputi:
saja a. Neonatus
b. Anak.
c. Remaja
d. Obstetri/ Maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal/ Menghadapi kematian
Pengkajian yang dilakukan meliputi :
faktor yang memperparah gejala fisik,
kasadaran dan status hemodinamik,
gejala mual dan kesulitan bernafas,
pengkajian nyeri, penatalaksanaan
nyeri, kondisi pasien selama
perawatan, kondisi awal pasien saat
masuk rumah sakit, kondisi saat ini,
pengkajian kebutuhan psikologis,social
dan spiritual pasien dan keluarga,

Rumah Sakit Emanuel
kebutuhan alternatif layanan, rencana
perawatan di rumah, keputusan
keluarga terkait perawatan selanjutnya.
g. Pasien dengan rasa nyeri yang kronik
atau nyeri
h. Pasien dengan gangguan emosional
atau pasien psikiatris .
i. Pasien kecanduan obat terlarang/
alcohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius
l. Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi.
m. Pasien dengan system imunologi
terganggu
14 Pengkajian nyeri yang 1. Neonatal Infant Pain Scale ( NIPS )
digunakan di RSE apa saja Digunakan untuk neonatal dan bayi
usia< 1 tahun
2. Face Leg Activity Cry Consolability
Pain Scale
untuk anak-anak usia 1 sampai 3 tahun
3. Skala Wong – Baker face
4. untuk pasien dewasa dan anak-anak3
sampai< 9 tahun, yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka skala
5. Numeric Rating Scale digunakan pada
pasien dewasa dan anak berusia> 9
tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
6. SkalaCritical Care Pain Observation
Tool (CPOT )
Skala ini dapat digunakan untuk
dewasa atau anak –anak dimana
terjadi penurunan kesadaran dan atau
pemasangan intubasi mau pun telah
dilakukan extubasi
15 Pengkajian Risiko jatuh 1. Pasien anak-anak (berusia 0-18
tahun): skala humpty dumpty
2. Pasien dewasa: skala morse
3. Pasien geriatri (> 65 th)
4. Pasien Rawat jalan menggunakan
GET UP AND GO
16 Pengkajian risiko nutrisional Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang,
adapun skrining nutrisonal yang ada di
rumah sakit Emanuel sebagai berikut :
1. SKRINING GIZI DEWASA (SNST :
Simple Nutrition Screening Tool)

Rumah Sakit Emanuel
2. SKRINING GIZI STRONG KIDS
(untuk anak usia 0 bulan – 14 tahun)
3. Skrining nutrisi Maternitas
4. Skrining nutrisi Geriatri : MNA (Mini
Nutritional Assesment)
17 Discharge Planning Perencanaan pemulangan pasien disusun
/Perencanaan pemulangan sejak pengkajian awal
pasien a. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan
untuk pasien
b. Kaji kesulitan mobilitas /gerak pasien
c. Kaji bantuan dalam aktifitas hidup
sehari-hari
d. Bersama pasien dan keluarga, kaji
faktor-faktor lingkungan di rumah yang
dapat mengganggu perawatan diri,
contoh (ukuran kamar, kebersihan
lingkungan sekitar).
e. Kaji perlunya perawatan khusus /
lanjutan

Rumah Sakit Emanuel
BAB XI
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
Bagaimana prosedur /penanganan 1. Skrining dilakukan untuk menetapkan
pasien pada akhir kehidupan di RSE ? bahwa kondisi pasien masuk dalam fase
menjelang akhir kehidupan
2. Dilakukan Pengkajian Awal Pasien
Menjelang Akhir Kehidupan (Terminal
Illness dan Death On Dying”) meliputi :
a. Gejala dan respon pasien, termasuk
mual, kesulitan bernafas dan nyeri
b. Faktor yang mempengaruhi gejala fisik
c. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
serta keterlibatan dalam kelompok
agama tertentu
d. Status psikososial pasien dan
keluarganya, seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, reaksi
pasien dan keluarganya mengatasi
penyakit
e. Pasien dan keluarga dilibatkan
pengambilan keputusan do not
resuscitate/ DNR
3. Pasien pada akhir kehidupan juga dikelola
tentang nyeri sesuai manajemen nyeri
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
emosional, budaya, dan spiritual
5. Melakukan intervensi dalam masalah
keagamaan dan aspek budaya pasien dan
keluarga (pastoral care)
6. Melakukan pengkajian status mental
terhadap keluarga yang ditinggalkan serta
edukasi terhadap mekanisme
penanganannya
7. Mengikutsertakan keluarga dalam
pemberian pelayanan
Rumah sakit memfasilitasi keluarga 1. Pasien ditempatkan di ruang tersendiri (bila

pasien dalam mendampingi pasien memungkinkan) dan harus didampingi
terminal atau menjelang kematiannya keluarganya
2. Jika pasien tidak dapat ditempatkan
tersendiri, maka pasien tetap berada
ditempat semula hanya perlu diberikan

Rumah Sakit Emanuel
privasi untuk pasien dan keluarga untuk
berdoa dengan menutup gordiennya.
3. Selama pasien dalam kondisi terminal,
maka perawat dan atau dokter tetap
melakukan pemantauan sesuai prosedur
yang berlaku.
4. Bila sewaktu-waktu mengalami perubahan
kondisi perawat akan melaporkan pada
dokter jaga atau DPJP untuk memastikan
kondisi pasien
5. Bila memungkinkan rumah sakit
menghubungi petugas sosio medis dalam
mendatangkan rohaniwan untuk memenuhi
kebutuhan agama dan kepercayaannya.
6. Petugas yang berhak menyatakan kematian
hanyalah seorang dokter dengan
memperhatikan tanda-tanda kematian.
SPO Penatalaksanaan Pelayanan Pasien
Tahap Terminal = PRWT.SPO.170
Bagaimana penanganan paasien 1. Pasien dilakukan skrining nyeri, bila

dengan nyeri di RSE? terdapat nyeri
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Pasien dan keluarga diberi edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien dan keluarga
4. Pasien dan keluarga diberi edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, terapi, prosedur,
atau pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi rasa nyeri.
a. Dokumentasi :
• Format Asesmen Kebutuhan
Pendidikan Pasien dan Keluarga
• Format Edukasi Pada Pasien dan
Keluarga
Metoda pengkajian yang dilakukan, a. Pengkajian nyeri menggunakan Numeric
disesuaikan dengan individu Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa
termasuk geriatri dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
b. Pengkajian nyeri menggunakan Wong –
Baker face pain scale

Rumah Sakit Emanuel
Instrumen dengan menggunakan Wong
Baker Faces Pain Scale terdiri dari 6
gambar skala wajah yang bertingkat dari
wajah yang tersenyum untuk “on pain”
sampai wajah yang berlinang air mata. Klien
dapat menunjukkan dengan gambar, tingkat
rasa nyeri yang dirasakannya
Indikasi : digunakan untuk pasien dewasa
termasuk geriatri dan anak-anak > 3 tahun,
yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka
c. Pengkajian nyeri menggunakan Neonatal
Infant Pain Scale ( NIPS )
Digunakan untuk neonatal dan bayi usia < 1
tahun
d. Face Leg Activity Cry Consolability Pain
Scale (FLACC)
Untuk anak-anak usia 1 sampai 3 tahun
e. Skala Critical Care Pain Observation Tool
(CPOT )
Skala ini dapat digunakan untuk dewasa
atau anak –anak dimana terjadi penurunan
kesadaran dan atau pemasangan intubasi
maupun telah dilakukan extubasi
f. Dokumentasi : Format pengkajian nyeri
Pengkajian ulang nyeri? Lihat form nyeri

SPO Manajemen Nyeri = PRWT.SPO.176
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprensif
setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
2. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh
nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
enam jam (pada pasien yang sadar/
bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan
sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak
(jantung), lakukan pengkajian ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intravena selanjutnya setiap jam.
4. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen
ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
5. Intervensi non farmokolgi : 30 menit - 1 jam
Monitoring nyeri pada format nyeri
Dokumentasi : Pengkajian ulang nyeri
didokumentasikan di CPPT

Rumah Sakit Emanuel
Rumah sakit mengidentifikasi dan a. Pasien emergenci
memberikan asuhan pada pasien risiko b. Pasien koma
tinggi dan pelayanan risiko tinggi, c. Pasien dengan alat bantuan hidup
meliputi : d. Pasien risiko tinggi dengan penyakit jantung,
hipertensi, stroke dan diabetes
e. Pasien dengan risiko bunuh diri
f. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
dan penyakit yang berpotensi menyebabkan
kejadian luar biasa
g. Pelayanan pada pasien dengan immuno-
suppressed
h. Pelayanan pada pasien yang mendapatkan
pelayanan dialisis
i. Pelayanan pasien dengan restrain
j. Pelayanan pasien yang menerima
kemoterapi
k. Pelayanan pasien paliatif
l. Pelayanan pada pasien yang menerima
radioterapi
m. Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya
(terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi)
n. Pasienpada populasi yang rentan, pasien
lanjut usia (geriatri), pasien anak-anak dan
pasien berisiko tindak kekerasan atau
ditelantarkan, pasien gangguan jiwa
o. Rumah sakit menetapkan asuhan pasien
dengan risiko tambahan setelah dilakukan
tindakan atau rencana asuhan yaitu
kebutuhan mencegah trombosis vena
dalam, luka dokubitus, infeksi terkait
penggunaan ventilatorpada pasien, cidera
neurologis dan pembuluh darah pada pasien
terpasang restrain, infeksi melalui pembuluh
darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/
slang sentral dan pasien jatuh
p. Pasien dengan pelayanan tranfusi
Pelayanan darah dan produk darah a. Pemberian persetujuan

meliputi b. Berikan Infom concent kepada keluarga jika
keluarga setuju dilakukan penandatangan
blangko IC tranfusi darah
c. Permintaan darah
d. Tes kecocokan
e. Pengadaan darah
f. Penyimpanan darah

Rumah Sakit Emanuel
g. Identifikasi pasien
h. Distribusi dan pemberian darah
i. Pemantauan pasien dan respon terhadap
reaksi tranfusi
Cek TTV 30 menit sebelum dilakukan
tranfusi
Dilakukan monitoring reaksi/respon pasien,
ukur tanda vital setelah 5 menit pertama, 15
menit pertama, selanjutnya monitor tanda
vital setiap 30 sampai 60 menit selama
tranfusi berlangsung, dan 60 menit setelah
tranfusi selesai, observasi pasien untuk
melihat adanya kemerahan, gatal-gatal,
menggigil, dispnea, bintik-bintik merah dan
ruam.
Tata laksana pasien dengan restrain 1. Yang berwenang membuat keputusan atau
instruksi mengenai penggunaan restraint
adalah DPJP, jika DPJP tidak ada saat
dibutuhkan instruksi, maka tanggung jawab
didelegasikan kepada dokter jaga.
2. Dokter atau perawat yang bertugas
menjelaskan tentang kondisi pasien,
perlunya pengaplikasian restraint, prosedur,
resiko yang mungkin timbul dalam
pengaplikasian restraint kepada pasien dan
atau keluarga.
3. Persetujuan pengaplikasian restraint
terutama untuk restraint yang melibatkan
alat harus diberikan oleh pasien atau
keluarga yang berkompeten.
4. Monitor tanda-tanda vital pasien
5. Obervasi pemasangan restrain meliputi :
a. Waktu dilakukan tindakan
b. Jenis ikatan
c. Lokasi restrain
d. Ada/ tidaknya edema
e. Ada atau tidaknya iritasi
f. Kondisi sensorik
g. Sirkulasi
6. Penggunaan restrain harus dipantau secara
berkala dan jika kondisi membahayakan
sudah teratasi segera hentikan penggunaan
restraint.
7. Evaluasi restrain dilakukan :
a. 4 jam untuk pasien dewasa > 18 tahun
b. 2 jam pasien anak-anak 9 – 17 tahun

Rumah Sakit Emanuel
c. 1 jam untu anak < 9 tahun
8. Prosedur observasi sebelum dan sesudah
aplikasi restraint:
a. Singkirkan semua benda yang
berpotensi membahayakan, sebelum
aplikasi restraint.
b. Inspeksi keamanan tempat tidur, tempat
duduk dan peralatan yang akan
digunakan selama proses restraint.
c. Jelaskan alasan penggunaan restraint.
d. Observasi pasien setelah aplikasi
restraint.
e. Penuhi kebutuhan pasien seperti
makan, minum, mandi dan toileting.
f. Secara berkala perawat menilai tanda
vital, posisi tubuh pasien, keamanan
restraint dan kenyamanan pasien.
g. Catat dan laporkan perubahan perilaku
pasien pada DPJP.
9. Restrain dihentikan jika :
a. Kondisi yang membahayakan sudah
teratasi
b. Pasien sudah tidak berpotensi
membahayakan diri sendiri, staf dan
orang lain
c. Memiliki respon yang baik terhadap
interfensi yang diberikan
Dokumentasi : Format inform consent
pemasangan restrain
Observasi pemasangan restrain
Apakah yang dimaksud dengan Merupakan sistem peringatan dini dengan

NEWS? menggunakan skoring untuk mengidentifikasi
perubahan kondisi seseorang/ pasien sekaligus
menentukan langkah yang harus dikerjakan
Dimanakah NEWS lakukan? ▪ Di rawat inap
▪ Kebidanan dan kandungan
▪ Perinatologi
Sebutkan 7 parameter fisiologis dalam a. Pernapasan
skoring NEWS b. SPO2
c. Penggunaan alat bantu Oksigen
d. Suhu
e. Tekanan darah sistolik
f. Denyut jantung
g. Tingkat kesadaran

Rumah Sakit Emanuel
EWS a. Pasien usia 16 tahun lebih = NEWS
b. Pasien hamil MEOWS
c. Pasien anak PEWS
Catatan perkembangan pasien a. Setiap profesi yang memberikan asuhan

terintegrasi kepada pasien secara langsung menuliskan
tanggal, bulan dan tahun termasuk jam
dilakukannya asuhan pelayanan terintegrasi
b. Setiap profesi yang memberikan asuhan
menuliskan profesi masing-masing di kolom
yang sudah ditentukan.
1. SOAP/ ADIME, disertai sasaran. Tulis nama
dan paraf pada akhir catatan.
2. Subyektif (S)
Setiap profesi yang memberikan asuhan
melakukan pengkajian pada tempat
masing-masing profesi, kemudian
menuliskan data S sebagai data yang
beasal dari keluhan pasien.
3. Subyektif (O)
Data obyektif, O meliputi informasi yang ada
dari hasil pengamatan atau pemeriksaan
fisik, data diagnostik atau data penunjang.
4. Asesmen
Hasil evaluasi dari informasi yang
didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam
bentuk suatu Diagnosis Kerja atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan
O. Isi di kolom A.
5. Penatalaksanaan/ Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/
tindakan, rencana monitoring dan rencana
edukasi.
6. Setiap profesi yang memberi asuhan
menulis nama dan paraf pada akhir catatan.
c. Rencana asuhan individual untuk setiap

pasien dibuat dan didokumentasikan
1) Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direfisi atau dimuhtahirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis
oleh setiap PPA dan DPJP sebagai ketua
tim PPA melakukan evaluasi/ review
berkala serta verifikasi harian
2) Rencana asuhan harus diserati target
atau sasaran yang terukur

Rumah Sakit Emanuel
3) DPJP melakukan evaluasi/ review
berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan
d. Instruksi PPA termasuk paska bedah

ditulis pada kolom yang sudah ditentukan
:
Insrtuksi harus didokumentasikan, antara
lain :
1) Instruksi berdasarkan rencana asuhan
dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam
didokumentasikan CPPT
2) Dokter menulis perencanaan dalam
bentuk instruksi secara langsung pada
rekam medis atau elektronikrekam medik
pada format CPPT
3) Perawat atau bidan menuliskan rencana
asuhan sesuai dengan masalah yang
muncul juga kolaboratif dan koordinasi.
4) Nutrisionis menyusun perencanaan dari
hasil pengkajian dan instruksi medis
tentang nilai gizi dan jenis makanan yang
akan diberikan.
5) Farmasi menyusun perencanaan
berdasar pengkajian dan instruksi medis
dalam pemberian obat
6) Fisioterapis menyusun perencanaan
berdasar pengkajian dan instruksi medis

Rumah Sakit Emanuel
BAB XII
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Pelayanan kamar operasi dilaksanakan mulai pasien sampai di ruang persiapan operasi
dan diserah terimakan dengan petugas kamar operasi sampai dengan pasien selesai
dilakukan tindakan operasi di ruang pulih sadar/recovery room. Setelah itu pasien
dipindahkan ke ruang rawat atau ke ICU, atau langsung pulang untuk pasien one day
care surgery.
1. Jenis pelayanan bedah

Sebagai instalasi yang melakukan pelayanan pembedahan, Instalasi kamar bedah
melaksanakan pelayanan pembedahan elektif (berencana), pelayanan pembedahan
emergency, dan pembedahan one day care surgery.
a. Operasi gawat darurat/cito (emergency)
Operasi gawat darurat /cito adalah tindakan-tindakan pembedahan yang
membutuhkan penanganan cepat dan tidak boleh ditunda karena bisa
mengancam jiwa. Pendaftaran operasi gawat darurat dapat dilakukan setiap
saat, baik jam kerja atau di luar jam kerja.
b. Operasi berencana (elektif)
Operasi berencana (elektif) adalah layanan tindakan pembedahan yang
dijadwalkan ke IKB maksimal satu hari sebelum pembedahan. Pasien yang
direncanakan untuk operasi di IKB harus sudah dilengkapi dengan
pemeriksaan yang diperlukan sesuai dengan standar SMF bersangkutan dan
SMF anestesi – reanimasi.
c. Operasi one day care surgery (ODC)
Layanan bedah sehari (ODC) adalah layanan tindakan pembedahan di RS
Emanuel yang dilaksanakan di IKB dimana pasien datang dan pulang pada
hari yang sama (tidak menginap).
2. Pelayanan bedah
Pelayanan bedah sebagai sarana layanan terpadu untuk tindakan operatif terencana
maupun darurat dan diagnostik. Instalasi kamar bedah RS Emanuel merupakan
ruang operasi yang dilengkapi dengan peralatan canggih yang terdiri dari 4 (empat)
kamar operasi, ruang persiapan, dan ruang pulih sadar dapat melayani :
a. Tindakan operasi Bedah umum
b. Tindakan operasi Bedah syaraf
c. Tindakan operasi Kebidanan dan Kandungan
d. Tindakan operasi Ortopaedi
e. Tindakan operasi Urologi
f. Tindakan operasi THT
g. Tindakan operasi Mata
3. Pelayanan CSSD
Pelayanan CSSD melayani kebutuhan kondisi steril dari semua unit pelayanan di
Rumah Sakit.

Rumah Sakit Emanuel
BAB XIII
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
1 Daftar obat hig
alert apa saja
2 Daftar obat a. KCl 25 mEq

elektrolit pekat b. Magnesium Sulphate (MgSO4) 20 %
apa saja c. Meylon
d. NACl 3% (Otsu Salin)
3 Daftar obat a. Codein tablet
narkotika apa b. Fentanyl injeksi
saja c. Morphine injeksi
d. MST Continus tablet
e. Pethidin injeksi
4 Daftar Obat a. Alprazolam
Psikotropika b. Analsik tablet
c. Cliad tablet
d. Clixid tablet
e. Clobazam tablet
f. Diazepam tablet
g. Esilgan tablet
h. Merlopam tablet
i. Nozepav rectal tube
j. Phenobarbital tablet
k. Sibital injeksi
l. Proneuron tablet
m. Valisanbe tablet dan injeksi
n. Valdimex tablet
o. Zypraz tablet

Rumah Sakit Emanuel
5 Daftar obat
LASA
6 Stiker High
alert dan LASA
7 Penyimpanan critical area Ruang Operasi (OK), Ruang Bersalin (VK), Instalasi
obat-obat High Gawat Darurat (IGD), Instalasi Perawatan Intensif (ICU/Mutiara), dan
Alert yang Ruang Hemodialisa. Diberi label yang jelas, disimpan terpisah
berupa dengan akses terbatas (restrict access)
elektrolit pekat
tidak
diperbolehkan
dilakukan di
unit pelayanan
pasien, kecuali
8 Sistem a. Distribusi Obat dan Alat Kesehatan dari Instalasi Farmasi ke
Distribusi Obat ruang rawat inap menggunakan sistem ODD (One Daily Dose)
Dan Alat b. Distribusi Obat dan Alat Kesehatan ke pasien rawat inap
Kesehatan menggunakan sistem UDD (Unit Dose Dispensing)
c. Distribusi Obat dan Alat Kesehatan dari Instalasi Farmasi ke
pasien rawat jalan menggunakan sistem Individual Prescribing

Rumah Sakit Emanuel
9 Obat yang 1. Pasien
diberikan ke 2. Obat
pasien harus 3. Dosis
memenuhi 4. Rute
kaidah lima 5. Waktu
benar

Rumah Sakit Emanuel
BAB XIV
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
1 Instalasi PKRS Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit
2 PKRS (Promosi Kesehatan a. Tempat PKRS di Caffe Mana & Klinik
Rumah Sakit ) Spesialis
b. Diadakan sebulan 2 kali tiap hari jumat minggu
kedua dan keempat pkl 08:00 WIB
3 Rumah sakit telah Banner , Leaflet, Website, Instagram, Youtube,

menerapkan pemberian Facebook
edukasi kepada pasien dan
keluarga melalui
4 Edukasi dengan masyarakat a. Kader Desa
berkomunikasi lewat jejaring b. Kegiatan Bakti Sosial
sosial melalui c. Kegiatan SARSIPOL (vaksin,jaga pos
Kesehatan hari raya
d. Kegiatan Inklusi di gereja2
e. Ngopi bareng dengan tokoh agama dan
masyarakat
5 Penterjemah yang ada di RSE 1.Erma Setyowati ,S.Ag Bahasa Jawa

2.Tatap Lasmaria A.S,S.Gz Bahasa Batak
3.Dyah Jati Wiandani,Amd.Rad Bahasa Jepang
4.Tatap Lasmaria A.S,S.Gz Bahasa Inggris
5.Tania Arindita,S,Sos Bahasa Isyarat
6 pemberian informasi rawat Memberikan informasi tentang

inap 1. Hak dan kewajiban pasien
2. Petugas yang akan merawat
3. Kondisi perkembangan pasien dan rencana
askep/askeb
4. Jadwal konsultasi dokter
5. Persiapan pasien pulang (discharge
planning)
6. Cuci tangan
7. Penggunaan obat
8. Penggunaan peralatan medis
9. Potensi interaksi obat2an dan makanan
10. Pedoman nutrisi
11. Manajemen nyeri
12. Teknik rehabilitasi

Rumah Sakit Emanuel
Orientasikan pasien/keluarga mengenai
A. Orientasi lingkungan tentang:
1. Counter perawat
2. Arah kiblat
3. Kamar mandi
4. Nama kamar/ruangan
5. Kapasitas tempat tidur di ruangan
6. Lokasi stop kontak di kamar
B. Fasilitas kamar
1. Cara pemakaian tempat tidur, telepon, AC,
dan TV
2. Cara pengguna bell pasien
3. Keluarga pasien tidak boleh makan di dalam
ruangan
4. Larangan merokok di area rumah sakit
Emanuel
C. Himbauan untuk tidak menyimpan barang
berharga:
1. Dilarang menyimpan barang berharga
D. Metode:
1. Menulis
2. Audio visual/gambar
3. Diskusi
4. Membaca
5. Mendengar
6. Demontrasi
E. Evaluasi pasien/keluarga :
1. Mengetahui
2. Memahami
3. Mendemontrasikan
7 PPA Profesional Pemberi Asuhan
Terdiri dari :
1. Dokter
2. Perawat
3. Apoteker
4. Dietisen
5. Bidan
6. Rehabilitasi Medik
Harus memiliki sertifikat pelatihan Komunikasi
Efektif

Rumah Sakit Emanuel
BAB XV
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1 Enam Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
Keselamatan Pasien 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien
yang benar pada pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
2 Macam – Macam / Gelang Identitas :

Warna Gelang : ▪ Biru : Laki – laki
▪ Pink : Perempuan
▪ Putih : Ambigu genetalia/ bayi hermafrodit/ intersex
Gelang Risiko :
▪ Merah : alergi
▪ Kuning : jatuh
▪ Ungu : DNR
3 Gelang pengenal 1. Nama pasien sesuai KTP elektronik

pasien sebaiknya 2. Tanggal lahir (tanggal/ bulan/ tahun)
mencakup 4 (empat) 3. Nomor rekam medis
identitas wajib yang 4. Nomor induk kependudukan
dapat
mengidentifikasi
pasien, yaitu:
4 Prosedur Yang PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN
Membutuhkan 1. Melakukan tindakan intervensi/ tindakan:
Identifikasi Pasien a. Pemberian obat – obatan
Dengan Benar b. Pemberian darah atau produk darah →oleh dua orang
staf RS yang kompeten harus mematikan kebenaran
identifikasi (DOUBLE CEK)
2. .Melakukan tindakan :
a. Melakukan tindakan memasang jalur intravena
b. Melakukan tindakan hemodialisis
3. Sebelum tindakan diagnostik : mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang
ataupun tindakan radiologi diagnostik
4. Menyajikan makanan pasien.
5. Memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus :
a. Pasien koma
b. Bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama →data di
gelang pengenal berisikan nama ibu

Rumah Sakit Emanuel
c. Identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
6. Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan:
a. sampel darah
b. sampel patologi
c. nampan makanan pasien
d. label ASI yang disimpan untuk bayi yang dirawat di
rumah sakit.
7. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan
sebagainya)
8. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
9. Transfer pasien
10. Konfirmasi kematian
5 Identifikasi pasien a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien

rawat jalan yang mengunjungi poliklinik mata yang akan mendapatkan
Tindakan invasif (missal operasi PACO / one day care) ,
hemodialisa.
b. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas /
layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi
identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan
alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat
dilaksanakan.
c. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga /
pengantar pasien
6 Identifikasi pasien a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
dengan nama yang diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
sama di ruang rawat perganti
b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang
sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan
lembar tindakan.
c. Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus
dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat
memverifikasi identitas pasien.
7 Identifikasi pasien a. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai

yang identitasnya pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan
tidak diketahui yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal; Mr. X1,
Mr. X2 dan sebagainya.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
pengenal baru dengan identitas yang benar.
8 Identifikasi pasien a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus

pada unit gangguan menggunakan gelang pengenal.
jiwa b. Perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode
identifikasi lainnya bila tidak bisa, misal foto

Rumah Sakit Emanuel
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang
rawat, berikan tanda / label notifikasi pada rekam medis,
tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya
9 Identifikasi pasien a. Pasien yang tidak memiliki ekstremitas gelang

yang tidak dapat dipasangkan pada tali yang dikalungkan di leher pasien atau
dipasangkan gelang identifikasi menggunakan foto pasien.
pasien b. Untuk pasien yang tidak dapat dipasangkan gelang identitas
(pasien luka bakar luas, pasien psikiatri yang tidak
kooperatif/ psikosis, gaduh gelisah, pasien dengan multiple
trauma dan amputasi), petugas mengidentifikasi dengan
mencocokan wajah pasien dengan foto pasien di status
rekam medis.
c. Petugas kesehatan melakukan penilaian apakah pasien
memerlukan identifikasi foto.
d. untuk pasien rawat jalan, dokumentasi foto dilakukan oleh /
di bagian HUMAS
e. untuk pasien rawat inap, perawat menghubungi bagian
HUMAS RS Emanuel pada jam kerja dan dapat
menghubungi supervisi yang bertugas pada pukul 14.00 -
07.00
f. Foto yang diambil adalah foto wajah tampak depan dengan
ukuran postcard dan dilengkapi dengan identitas pasien
tersebut
g. Hasil foto diletakaan pada halaman pertama rekam medis
pasien oleh perawat penanggungjawab pasien
h. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah
dalam beberapa tahap dilakukan oleh dokter bedah sebelum
dan sesudah operasi
10 Identifikasi pasien a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus
yang meninggal dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang
pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi
identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal, satu
di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain
kafan. Salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah
(body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
11 Rumah sakit 1. Meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon

menerapkan proses di antara para profesional pemberi asuhan (PPA)
komunikasi efektif 2. Proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostik
untuk termasuk POCT (point of care test )
3. Proses komunikasi saat serah terima (hand over) .

Rumah Sakit Emanuel
12 Komunikasi dapat 1. Komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para
dilakukan secara profesional pemberi asuhan (PPA)
lisan, tertulis dan 2. Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis
elektronik pemeriksaan diagnostik
3. Metode komunikasi saat serah terima distandardisasi pada
jenis serah terima
13 Komunikasi Antar a. Komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon (TBAK/

Pemberi Pelayanan TULIS BACA KEMBALI & KONFIRMASI)
Di Dalam Rumah b. Komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan
Sakit diagnostik melalui telpon
c. Komunikasi saat serah terima pada jenis serah terima yang
sama dan yang berbeda di dalam rumah sakit
d. Komunikasi saat serah terima antara PPA
13 Komunikasi saat Sistem yang dipakai adalah TbaK yaitu “menulis/menginput ke

menerima instruksi komputer - membacakan - konfirmasi kembali” (writedown,
melalui telpon read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
(TBAK/ TULIS BACA kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga
KEMBALI & melalui telpon untuk menanyakan apakah “yang dibacakan”
KONFIRMASI sudah sesuai dengan instruksi yang diberikan, kemudian
dilakukan verifikasi (tanda tangan) DPJP dilakukan saat
visite pasien.
1) Tulis/ input ke komputer :
a) Tulis identifikasi pasien
b) Tanggal dan jam pesan diterima.
c) Tulis/ input ke komputer isi pesan (instruksi medis)
2) BAcakan dan Konfirmasi Kembali/ BAK (read back,
confirmation) :
a) Bacakan kembali : identitas pasien, instruksi medis
b) Lakukan konfirmasi saat itu juga melalui telpon untuk
menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai
dengan instruksi yang diberikan
c) Lakukan verifikasi (tanda tangan) DPJP dilakukan saat
visite pasien.
Pesan dari pengirim pesan di dokumentasikan ke dalam rekam
medik pasien
14 Komunikasi saat Metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien kepada
melaporkan kondisi DPJP ini dapat menggunakan metode Situation - Background
pasien (SBAR Assesment - Recommendation (SBAR).
Langkah-langkah pada SBAR meliputi :
1) Situation.
Pelapor/ pemberi informasi melakukan pelaporan mengenai :
a) Apa yang terjadi pada saat ini
b) Apa problemnya
c) Kapan terjadinya

Rumah Sakit Emanuel
d) Bagaimana parahnya
2) Background.
Pelapor/ pemberi informasi juga perlu melakukan pelaporan
yang mencakup informasi yang berkaitan dengan
masalah pasien dan diisi dengan riwayat penyakit pasien,
yaitu :
a) Riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya
b) Pemeriksaan penunjang : laboratorium, EKG, radiologi yang
abnormal
c) Riwayat alergi
d) Tanda – tanda vital saat ini
e) Kesadaran , GCS
f) Skala Nyeri
g) Lain - lain
3) Assesment
Pelapor/ pemberi informasi dapat melakukan penilaian/
kesimpulan sementara mengenai kondisi dan situasi pasien
saat ini.
4) Recommendation
Pelapor/ pemberi informasi dapat menawarkan usulan
mengenai apa yang harus dilakukan selanjutnya dan
penerima informasi dapat melakukan jawaban/ rekomendasi
atas laporan yang sudah dilakukan.
5) Lakukan konfirmasi apabila proses pelaporan SBAR
dilakukan lewat telepon maka pelapor harus membacakan
kembali Recommendation kepada pemberi perintah
dengan menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah
sesuai dengan instruksi yang diberikan.
6) Lakukan verifikasi (tanda tangan) DPJP dilakukan saat
visite pasien.
7) Pesan dari pemberi perintah di dokumentasikan ke dalam
rekam medik pasien.
15 Komunikasi saat 1. Bentuk komunikasi yang dilakukan sama dengan

melaporkan nilai komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon (TBAK).
kritis pemeriksaan 2. Pemeriksaan diagnostik mencakup :
diagnostik melalui ▪ Semua pemeriksaan seperti laboratorium
telpon ▪ Pencitraan/ radiologi
▪ Diagnostik jantung juga pada hasil pemeriksaan
yang dilakukan di tempat tidur
▪ pasien (point-of-care testing (POCT).
3. Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat
dilaporkan melalui perawat yang akan meneruskan laporan
kepada DPJP yang meminta pemeriksaan. Perawat yang
melaporkan ke DPJP adalah PK III dan / atau Ka Shift

Rumah Sakit Emanuel
4. Rentang waktu pelaporan hasil kritis ditentukan kurang dari
30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang berwenang
di unit pemeriksaan penunjang diagnostik.
16 Komunikasi saat Metode komunikasi serah terima yang dilakukan adalah

serah terima pada dengan menggunakan form transfer internal untuk serah terima
jenis serah terima yang sama di unit perawatan termasuk untuk ke unit intensif,
yang sama dan yang IGD maupun ke ruang Hemodialisa. Serah terima yang
berbeda di dalam berbeda di dalam rumah sakit hanya digunakan untuk serah
rumah sakit terima ke kamar operasi menggunakan cek list pre dan post
operasi.
17 Komunikasi saat Metode komunikasi saat serah terima (handover) di dalam
serah terima antara rumah sakit antara PPA baik antar dokter, dari dokter ke
PPA perawat, antar perawat, menggunakan prinsip SBAR. Formulir
serah terima antara PPA, tidak wajib/ perlu dimasukkan ke
dalam rekam medis, namun rumah sakit memastikan bahwa
proses serah terima telah dilakukan.
Jenis – jenis serah terima pasien :
▪ Jenis serah terima di unit sama misalnya serah terima antar
ruangan di rawat inap, ICU, HD
▪ Jenis serah terima yang berbeda dari dan ke kamar operasi
▪ Jenis serah terima (handover) di dalam rumah sakit dapat
mencakup:
a. antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke
perawat, antar perawat, dan seterusnya);
b. antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah
sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari ruang
perawatan intensif ke ruang perawatan atau dari instalasi
gawat darurat ke ruang operasi)
18 Rumah sakit 1. Memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication)

menerapkan proses 2. Obat Look - Alike Sound Alike (LASA)
untuk meningkatkan 3. Penggunaan elektrolit konsentrat
keamanan
penggunaan obat
19 Obat-obat yang ▪ Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
petrlu diwaspadai adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan
cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak
tepat.
▪ Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-
alike, LASA) adalah obat yang memiliki tampilan dan nama
yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis maupun
diucapkan secara lisan.
▪ Obat dengan kemasan serupa (look-alike packaging) adalah
obat dengan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat
lainnya
▪ Obat high alert mencakup:
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan bila terjadi

Rumah Sakit Emanuel
kesalahan (error) dalam penggunaannya (contoh: insulin,
heparin atau sitostatika).
2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama
Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike
Sound Alike/LASA). Terdapat banyak nama obat yang
terdengar serupa dengan nama obat lainnya, sebagai
contoh, dopamin dan dobutamin
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan
konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium
klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 50%
▪ Strategi untuk mengurangi risiko dan cedera akibat
kesalahan penggunaan obat high alert, antara lain:
a. penataan penyimpanan
b. pelabelan yang jelas
c. penerapan double checking
d. pembatasan akses. Hanya dapat disimpan
diluarinstalasi farmasi sesuai regulasi RS : unit
khusus : IGD, OK, VK, ICU, HD
e. penerapan panduan penggunaan obat high alert.
▪ Rumah sakit membuat daftar obat-obatan berisiko tinggi
dievaluasi sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun, atau dapat
diperbarui secara sementara jika ada penambahan atau
perubahan pada layanan rumah sakit.
▪ Bukti ada protokol koreksi
hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia.
20 Tujuan SKP 4 agar ▪ Komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
tidak terjadi anggota tim bedah
kesalahan akibat ▪ Kurangnya keterlibatan pasien di dalam penandaan lokasi
(site marking)
▪ Tidak adanya prosedur untuk memverifikasi sisi operasi..
21 Tindakan operasi ▪ insisi atau pungsi

dan invasif ▪ operasi terbuka
▪ aspirasi perkutan
▪ injeksi obat tertentu
▪ biopsi
▪ tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan kardiak
perkutan,
▪ laparoskopi
▪ endoskopi
22 Pencegahan salah Daftar Tilik Keselamatan Bedah/ Surgical Safety Chesklist :

sisi, salah prosedur 1) Proses verifikasi sebelum operasi
dan salah pasien Verifikasi praoperasi merupakanproses pengumpulan informasi
pembedahan dengan dan konfirmasi secara terus-menerus dan dapat dilakukan
dilakukan protokol lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja.
umum sesuai dari 2) Penandaan sisi operasi.
WHO terkini ✓ Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien
serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda serta

Rumah Sakit Emanuel
segera dapat dikenali. Tanda “X” tidak digunakan sebagai
penanda karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau
“salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan
dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang dibuat harus
seragam dan konsisten digunakan di rumah sakit
✓ Tanda tersebut harus digunakan secara konsisten di dalam
rumah sakit; dan harus dibuat oleh PPA yang akan
melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan
sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien
disiapkan.
✓ Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus
yang memiliki :
- dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi)
- struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi)
- multiple level (tulang belakang).
✓ Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh
PPA yang akan melakukan tindakan tersebut : dokter
operator/ DPJP bedah dan atau asisten operator
✓ Untuk tindakan invasif non-operasi, penandaan dapat
dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan
dapat dilakukan di area di luar area kamar operasi.
3) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.

✓ Time-Out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan
dihadiri semua anggota tim yang akan melaksanakan
tindakan operasi.
✓ Selama time-out, tim menyetujui komponen sebagai berikut:
a. Benar identitas pasien.
b. Benar prosedur yang akan dilakukan.
c. Benar sisi operasi/tindakan invasif.
✓ Time-out dilakukan di tempat di mana tindakan akan
dilakukan dan melibatkan secara aktif seluruh tim bedah.
✓ Pasien tidak berpartisipasi dalam time-out.
✓ Keseluruhan proses time-out didokumentasikan dan meliputi
tanggal serta jam time-out selesai.
✓ Rumah sakit menentukan bagaimana proses time-out
didokumentasikan.
4)Sign-Out
✓ Sign out yang dilakukan di area tempat tindakan
berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan.
✓ Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan
konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sebagai
berikut:
1) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis.
2) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila
ada).
3) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama
proses sign-out, label dibacakan dengan jelas, meliputi
nama pasien, tanggal lahir).
4) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada).

Rumah Sakit Emanuel
23 prosedur penilaian 1. Rumah sakit menentukan area di unit rawat jalan yang
risiko jatuh dilakukan skrining risiko jatuh pada pasien dengan kondisi,
diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko
jatuh
2. Pasien rawat jalan dapat melakukan skrining risiko jatuh
mandiri di anjungan pendaftaran mandiri dan/ atau dengan
pendampingan petugas registrasi.
3. Perawat rawat jalan & IGD melakukan pengkajian risiko jatuh
dengan metode Get Up and Go
4. Perawat rawat inap melakukan pengkajian risiko jatuh
dengan metode sesuai dengan usia pasien (Humpty
Dumpty, Morse, Geriatri)
5. Perawat melakukan pengkajian ulang risiko jatuh dan
dievaluasi setiap hari selama perawatan berjalan (per shift)
atau bila terdapat perubahan risiko jatuh
6. Perawat melakukan intervensi untuk mengurangi risiko jatuh
7. Perawat mendokumentasikan pengkajian awal, pengkajian
ulang dan intervensi jatuh ke dalam rekam medis.
8. Perubahan pengkajian risiko jatuh dan/ atau insiden kejadian
jatuh dapat dikoordinasikan dengan Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan
24 skrining risiko jatuh

1. Kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo,
di rawat jalan gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
meliputi penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol, pasien anak di bawah usia 2
(dua) tahun.
2. Diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit
parkinson.
3. Situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau
pasien dengan riwayat tirah baring/ perawatan yang lama
yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari
ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh.
4. Lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu
tangga, area yang penerangannya kurang atau mempunyai
unit pelayanan dengan peralatan parallel bars, freestanding
staircases seperti unit rehabilitasi medis. Ketika suatu
lokasi tertentu diidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang
lebih rumah sakit dapat menentukan bahwa semua pasien
yang mengunjungi lokasi tersebut akan dianggap berisiko
jatuh.
25 skrining sederhana Dapat dilakukan oleh petugas registrasi, dan/ atau pasien dapat
risiko jatuh melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan mandiri
di unit rawat jalan, meliputi:
1. Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau
berjalan ?
2. Apakah Anda khawatir akan jatuh ?
3. Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir ?

Rumah Sakit Emanuel
26 Intervensi
Pencegahan Jatuh
Risiko Rendah /
Standar
27 Intervensi
Pencegahan Jatuh
Risiko Sedang
28 Intervensi
Pencegahan Jatuh
Risiko Tinggi
29 intervensi untuk ▪ Pasien rawat jalan yang memiliki resiko jatuh tinggi tidak
pengurangan risiko perlu menggunakan gelang resiko jatuh tetapi bisa di pasang
cedera pasien akibat pita risiko jatuh berwarna kuning.
jatuh pada semua ▪ Resiko jatuh dicatat oleh perawat ke dalam rekam medis
pasien rawat jalan / rawat jalan pasien
igd ▪ Dilakukan analisa cara berjalan pada pasien sehingga
dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan
terapi fisik atau alat bantu jalan untuk membantu mobilisasi.
▪ Meminta keluarga untuk menemani pasien selama dilakukan
perawatan.
▪ Keselamatan ruangan: lantai rata dan tidak licin, penerangan
cukup dan tidak terlalu banyak furniture/ kabel
30 Pelaporan insidens / ▪ Setiap petugas yang menemukan adanya kejadian pasien
kejadian pasien jatuh jatuh harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruang rawat / departemen tersebut, kemudian
melengkapi laporan insidens.
▪ Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau
Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang
memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai
kesalahan yang terjadi akibat pasien jatuh.
▪ Contoh kejadian jatuh pada pasien, yaitu jatuh dari tempat
tidur, jatuh di dalam kamar perawatan, jatuh di kamar mandi,
jatuh di luar kamar perawatan (masih di lingkungan rumah
sakit) yang terjadi tanpa disengaja atau bukan selama
menjalani perawatan di rumah sakit.
▪ Jatuh dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi

Rumah Sakit Emanuel
BAB XVI
PROGRAM NASIONAL
PROGNAS
1. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
2. Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis / TBC
3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
4. Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
5. Pelayanan Keluarga Berencana
HIV – AIDS
Adapun alur pelayanan CST(Care Support Treatment) /PDP (Pelayanan Dukungan
Pengobatan) yang ada di Rumah Sakit Emanuel adalah sebagai berikut :
a. Kasus Pasien Baru
Penemuan Kasus • Test Rujukan ke Dokter

Spesialis Penyakit
• Laboratorium
(IGD/Poli/Bangsal) Dalam
Pasien pulang Pengambilan Klinik CST

Obat (Farmasi)
b. Pengobatan Rutin
Pendaftaran Proses rekam medik Konsultasi

Klinik CST dan Lembar resep
• Test
• Transfer ke klinik • Kontrol
• Administrasi
CST
Pasien Pengambilan
Laboratorium
pulang Obat (Farmasi)
c. Tempat
➢ Klinik VCT ada di ruang Pastoral lantai II
➢ Klinik CST ada di Klinik False 3 lantai I

Rumah Sakit Emanuel

E Book Sosialisasi Akreditasi Rs Emanuel 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E Book Sosialisasi Akreditasi Rs Emanuel 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT EMANUEL

Telp: (0286) 479 030 | Fax: (0286) 479 032

E-BOOK AKREDITASI RS EMANUEL

Electronic Book Sosialisasi Akreditasi RS Emanuel i

Purwareja Klampok, 27 Juli 2022

dr. Yos Kresno Wardhana, Sp.An, M.Sc

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 ii

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 iii

Apa Moto RS Emanuel? RS Emanuel adalah keluarga Anda

Penetapan renstra? Rencana Strategis Bisnis RS Emanuel tahun 2022-2026 ditetapkan

Aturan Internal Rumah Wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan dalam

HBL terdirir dari apa saja? CBL (Coorporate by Law)

Electronic Book Sosialisasi Akreditasi RS Emanuel 1

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 2

1. Program Perencanaan Pengembangan SDM

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 3

1. Setiap lamaran yang masuk akan dilakukan seleksi

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 4

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 5

9 Pendidikan dan 1. Dalam rangka pengembangan dan meningkatkan

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 6

12 Pembinaan 1. Dalam rangka pembinaan karyawan, disediakan

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 7

15 Program 1. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 8

3 Rumah sakit 1. Pemberianidentitas

7 Alur pelaporan K3 menggunakan form pelaporan K3 dan

8 Code Proteksi Code Red

10 Jenis APAR cair, busa (foam), serbuk kering (dry chemical),

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 9

14 Rambu dan Jalur Jalur evakuasi merupakan jalur penyelamatan

16 Titik kumpul di RS 1. Titik Kumpul A : Area parkir depan

17 Pengelolaan peralatan 1. Bukti inventaris

18 Utilitas utilitas adalah sistem dan peralatan untuk

19 Penanganan 1. Pos komando

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 10

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 11

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 12

Bagaimana cara 1. Tangani segera pasien

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 13

Apa iitu KTD Adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 14

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 15

Apa itu just culture Ketika terjadi kesalahan, dimana ada

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 16

Penanganan Downtime System

Tanda – Tanda Umum DownTime

Jika Menemui Tanda-Tanda Downtime

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 17

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 18

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 19

2. Kebersihan tangan menggunakan

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 20

9 Bagaimana standar prosedur RS. Emanuel menggunakan 6 langkah

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 21

11 Sebutkan urutan APD menurut Level 1

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 22

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 23

13 Etika batuk Diterapkan untuk semua orang terutama

14 Bagaimana pengelolaan linen di 1. Pisahkan linen kotor infeksius dan non

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 24

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 25

Electronic Book Akreditasi RS Emanuel 2022 26