PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com
11r

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Nomor : TAHUN 2017

TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di puskesmas, diperlukan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kerahasian informasi pasien, perlu
ditentukan situasi-situasi tertentu untuk mendapatkan akses
terhadap isi rekam medis pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung
Tentang akses terhadap Rekam Medis.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
Kesatu : Akses rekam medis UPT Puskesmas tanjung sebagaimana dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Kedua : Rekam yang asli tidak boleh keluar darim lingkungan UPT
Puskesmas Tanjung;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal Ditetapkan di,dengan

:
ketentuan apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan dan terjadi perubahan akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : Oktober 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG
NOMOR : TAHUN
TANGGAL : SEPTEMBER 2017
TENTANG :AKSES TERHADAP REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS TANJUNG

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

Informasi tetang identifikasi, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan dapat dibuka dalam Hal :
1. Untuk kepentingan kesehatan paisen;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri;
4. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;
5. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain, harus sesuai aturan dan dicatatan dalam
pencatatan rekam medis;
6. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemerikasaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku pada rekam
medis.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H.ZAINUDDIN
 KERAHASIAAN REKAM MEDIK
No Dokumen :200 /UKP/ 2017
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit :11 Sep 2017

Halaman : 1-2

UPT Puskesmas
H. ZAINUDDIN,AMK
Tanjung
Kabupaten Natuna NIP.19660307 199101 1 003

1. Pengertian Kerahasiaan rekam medik adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan akses rekam medis.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /Tahun 2017 tentang Akses Terhadap

Rekam Medis
4. Referensi Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Alat dan ATK

bahan
6. Langkah- Isi rekam medik dapat diberikan kepada pihak lain dengan prosedur:
langkah I. Perorangan/ pribadi
- Pasien/ keluarga pasien dapat meminta isi rekam
medik secara lisan untuk pengobatan ditempat
lain.
II. Keperluan hukum
- Ada permintaan tertulis kepada kepala
puskesmas;
- Kepala puskesmas memerintahkan dokter yang
menangani pasien mengisi kebenaran permintaan
sesuai kondisi pasien saat pemeriksaan;
- Dokter mengisi formulir dan menandatangani;
- Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan dalam
amplop tertutup.
III. Asuransi
- Permohonan tertulis;
- Kepala puskesmas memerintahkan dokter dalam
 formulir dan ditandatangani.
IV. Penelitian
- Permintaan tertulis;
- Persetujuan dari kepala puskesmas;
- Isi rekam medik hanya boleh diambil dan didalam
gedung puskesmas tanpa identitas.
7. Bagan alir -

8. Unit terkait 1.Loket pendaftaran

2.Rawat jalan
9. 1. Buku register
10. dokumentas
Rekaman
Tgl. Mulai
Historis No Yang dirubah Perubahan
Diberlakukan
Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Nomor : TAHUN 2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN , PENYIMPANAN, DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berlkualitas

di puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar dan untuk meningkatkan efesiensi serta efektivitas
pelayanan, maka perlu dilakukan sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung Tentang
sistem pengkodean,penyimpanan, dan dokumentasi rekam
medis..

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG
TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DAN
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Kesatu : Memastikan semua pasien memperoleh pelayanan klinis di UPT

Puskesmas Tanjung mendapatkan no. Rekam Medis di loket
pendaftaran;
Kedua : Menentukan sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
rekam medis dengan menggunakan abjad dan disimpan dengan
metode pengelompokan abjad;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan dan terjadi perubahan akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : Oktober 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H.ZAINUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Nomor : TAHUN 2017

TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berlkualitas

di puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar dan untuk meningkatkan efesiensi serta efektivitas
pelayanan, maka perlu ditetapkan cara-cara penyimpanan rekam
medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung
Tentang penyimpanan Rekam Medis.

1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

Mengingat :
2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Petugas yang bertanggung jawab untuk melaksanakan

penyimpanan rekam medis adalah tugas rekam medis yang
bertugas di tempat pendaftaran.;
Kesatu :

Kedua :

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : September 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Nomor : TAHUN 2017

TENTANG
ISI REKAM MEDIS, PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM
REKAM MEDIS, DAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berlkualitas

di puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan , memantau
kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa untuk menjaga konsistensi penulisan isi rekam medis
maka diperlukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam
rekam medis dan standarisasi kode diagnosisdan terminologi;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung
Tentang isi rekam Medis.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG TENTANG
ISI REKAM MEDIS
Kesatu : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum pertama harus ditulis
dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien;
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien, Isi rekam medis pasien
dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau
dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atua orang yang diberikan
kuasa atau persetujuan tertulis ;
Keempat : Dalam rekam medis, jika diperlukan penggunaan singkatan, telah diatur
dan dibakukan sebagaimana terlampir;
Kelima : Dalam penulisan diagnosis pada rekam medis, digunakan standarisasi
kode klasifikasi dan terminologi dengan standard ICD X;
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan di adakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : Oktober 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : SEPTEMBER 2017
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Pemeriksaan fisik;
c. Diagnosis/masalah;
d. Tindakan/pengobatan;
e. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Nomor : TAHUN 2017

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a , perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung
Tentang pelayanan rekam medis dan metode identifikasi.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS

Setiap pasien yang datang berhak mendapatkan pelayanan rekam

medis dan memperoleh nomor rekam medis;
Identifikasi pasien dilakukan secara langsung oleh petugas pendaftran;
Kesatu :

Kedua : :
Ketiga :

Keempat :

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : September 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

NOMOR: TAHUN 2017

TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

dipuskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang sesuai
standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan , memantau
kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan
kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung Tentang isi
rekam Medis.

Mengingat : :: 1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

TENTANG PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN
DALAM REKAM MEDIS

Kesatu : Menentukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam

medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapanya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : September 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : SEPTEMBER 2017
TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
NO. KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Identitas pasien Tn. Tuan
Ny. Nyonya
KK Kepala Keluarga
An. Anak
Bpk. Bapak
2. Waktu Pemeriksaan Tgl Tanggal

3. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum

PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
t Temperatur (suhu)
N Nadi
RR Respiratory Rate
dbn dalam batas normal
T Tonsil
Nnll nodulilimfatici
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preski Presentasi kaki
Let li Letak lintang
4. Diagnosis DM Diabetes mellitus
PER Pre Eklampsia Ringan
PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Pendarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Ab Abortus
TB Tuberculosis
GO Gonorrhoe
ISK Infeksi Saluran Kemih
IMA Infrak Miokard Akut
OMA Otitis Media Akut
OMP Otitis Media Perforata

DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
SN Sindrom Nefrotik
Brpn Bronkopneumoni
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
GFA Gromerulonefritis Kronik
GFK Gromerulonefritis Kronik
CRF Chronic Renal Failure
ARF Acute Renal Failure
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan
akut
5. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS
No Dokumen : 20 / UKP/ 2017

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit :11 Sep 2017

Halaman : 1-3

UPT Puskesmas
H. ZAINUDDIN,AMK
Tanjung
Kab. Natuna NIP.19660307 199101 1 003

1. Pengertian : 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan peleyanan lain yang telah
diberikan kepada pasien;
2. Penyimpanan rekam medis adalah penyimpanan berkas kedalam
rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien.
2. Tujuan : 1. Sebagai pedoman dalam penyimpanan rekam medis
2. Untuk memudahkan dalam proses pencarian status pasien
3. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas No. /Tahun 2017 tentang sistem
pengkodean , penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
4. Referensi : Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Alat dan : - ATK

bahan - Rekam Medis
6. Langkah- 1. Petugas rekam medis menerima rekam medik pasien dari
langkah petugas yang memberikan layanan kesehatan yang dituju pasien.
2. Petugas poli layanan harus mengembalikan semua rekam medik
yang keluar sebelum jam layanan tutup.
3. Petugas rekam medis mengecek kelengkapan isi rekam medis
4. Petugas mengembalikan rekam medis kepada petugas yang
telah memberikan pelayanan kesehatan jika belum lengkap
5. Petugas memasukan rekam medis kedalam Family Folder jika
sudah lengkap
6. Petugas rekam medis memastikan bahwa semua rekam medis
yang keluar dari ruangan rekam medis sudah kembali, kecuali
rekam medis pasien yang dirujuk untuk dilakukan rawat tinggal.
7. Petugas rekam medis menghubungi petugas yang memberikan
 pelayanan jika banyak rekam medis yang diterima tidak sesuai
dengan rekam medis yang keluar.
8. Petugas rekam medis menyimpan kembali rekam medis beserta
Family Folder ke rak penyimpanan jika sudah lengkap sesuai
dengan no. Rekam Medis.
9. Petugas rekam medis munyusun berkas rekam medis
berdasarkan sistem terminal digit filling.
10.Petugas rekam medis secara berkala mengecek semua rekam
medis pasien berada tempatnya masing-masing.
7.Bagan alir :
Ptgs RM
menerima RM

Mengecek Mengembalikan
kelengkap RM ke poli
an RM pelayanan

Memasuk
kan RM
ke FF

Petugas menyimpan rekam

medis di rak penyimpanan RM

Ptgs megecek RM
scr berkala

9. Unit terkait : 1. Poli umum

2. UGD
 3. Poli gigi
4. KIA
10. dokumentasi 1. Jamkesda
tekait 2. BPJS/KIS
3. ASKES
11. Rekaman Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan
 MENILAI KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN REKAM MEDIS
No Dokumen : 202/ UKP/2017

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit : 11 Sep 2017

Halaman : 1-2

UPT Puskesmas
H. ZAINUDDIN,AMK
Tanjung
Kab. Natuna NIP.19660307 199101 1 003

1. Pengertian : 1. penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah

suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
2. penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dilakukan
oleh tim penilai rekam medis
2. Tujuan : Untuk mengtahui kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas No. /Tahun 2017 tentang isi rekam
medis, pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis,
dan standarisasi kode diagnosis dan terminologi
4. Referensi : Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur : 1.Rekam Medis

6. Langkah- 2. Kepala puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian

langkah kelengkapan dan ketepatan isi Rekam medis.
3. Kepala puskesmas dan koordinator program membentuk tim
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
4. Tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam Medis
membuat instrumen tentang kelengkapan dan ketepatan isi
rekam Medis.
5. Ketua tim penilai rekam medis merencanakan mengadakan
pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
6. Tim penilai rekam medis melakukan pertemuan untuk
membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
7. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis .
8. Tim rekam medis mengambil 5 sample Rekam medis pada
minggu keempat.
 9. Tim penilai rekam medis mengecek kelengkapan dan
ketetapan isi rekam medis, meliputi: identitas pasien, hasil
pengkajian dan pemeriksaan pasien, diagnosa, asuhan
keperawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada pasien
yang bersangkutan, adanya inform consent saat dilakukan
tindakan medis,perawatan lebih lanjut, dsb sesuai dengan
yang ada dalam instrumen penilaian.
10.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian, mengisi
instrumen kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
11.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian,
menyimpulkan hasil penilaian.
12.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian menulis
hasil kegiatan dalam buku harian kegiatan.
13.Tim penilai membuat laporan penilaian dan menyerahkannya
kepada ketua tim penialai rekam medis.
14.Ketua tim merekap hasil laporan penilaian.
15.Ketua tim penilai menulis hasil rekapitulasi penilaian kedalam
buku kgiatan harian.
16.Ketua tim menyerahkan hasil penialaian rekam medis kepada
kepala puskesmas.
17.Kepala puskesmas dan ketua tim penilai rekam medis
mengevaluasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
18.Ketua tim penilai mensosialisakan hasil penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis.
19.Tim penilai rekam medis melkukan rencana tindak lanjut atas
hasil temuan kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
7. bagan alir : -

8. unit terkait : Poli umum, KIA, Poli Gigi

9. Dokumen terkait : Rekam Medis

10. Rekam Histori Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com
11r

PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS TANJUNG

Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

NO.

1 Apakah Kepala puskesmas mengidentifikasi kebutuhan

panialaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis?

2 Apakah kepala puskesmas dan koordinator program

membentuk tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis?

3 Apakah tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis membuat instumen tetang kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis ?

4 Apakah ketua tim penilai rekam medis merencanakan

mengadakan pertemuan untuk membahas penilaian
kelengkapan kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis?
5 Apakah tim penilai relkam medis melakukan pertemuan
untuk membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis?

6 Apakah tim penilai rekam medis melakukan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis?

7 Apakah tim penilai rekam medis mengambil sample 5

rekam medis pada minggu keempat?
 AKSES TERHADAP REKAM
MEDIS
No Dokumen :203/ UKP/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 11 Sep 2017

Halaman : 1-2

UPT Puskesmas
H. ZAINUDDIN,AMK
Tanjung
Kab. Natuna NIP.19660307 199101 1 003

1. Pengertian : 1. Akses terhadap rekam medis adalah suatu prosedur agar data-
data yang ada direkam medis terjaga kerahasiaanya.
2. Menjaga kerahasiaan rekam medis dilakukan oleh seluruh
petugas Puskesmas Tanjung.
3. Menjaga kerahasiaan rekam medis dilakukan terhadap semua
pasien yang berkunjung ke Puskesmas Tanjung.
2. Tujuan : Agar informasi yang ada di rekam medis terjaga kerahasiaanya.
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas No. /Tahun 2017 tentang akses terhadap
rekam medis
4. Referensi : Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Alat dan : 1.Rekam Medis

bahan
6. Langkah- 2. Petugas rekam medis mengeluarkan rekam medis hanya
langkah ketika rekam medis dibutuhkan,
3. Petugas rekam medis mengantar rekam medis secara
langsung ke poli klinik atau ruangan yang memberikan
pelayanan yang dituju pasien,
4. Petugas poli klinik yang memberikan pelayanan kepada pasien
mengembalikan rekam medis yang telah diisi kepada petugas
pendaftaran secara langsung,
5. Petugar rekam medis selalu mengecek rekam medis yang
keluar dan rekam medis yang kembali sebelum disimpan,
6. Petugas rekam medis segera mencari rekam medis yang
belum kembali,
7. Petugas rekam medis segera menyimpan rekam medis ke rak
penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis
pasien,
8. Petugas selalu mengunci ruangan rekam medis,
 9. Petugas mengecek kelengkapan rekam medis.
7. bagan alir : -

8. unit terkait : Ruangan pendaftran, Poli Umum, KIA, Ploi Gigi, Laboratorium,
UGD.
9.Dokumen : Rekam Medis
terkait
10. Rekam Tgl. Mulai
No Yang dirubah Perubahan
Histori Diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN BUNGURAN TIMUR LAUT
Jln. Ibnu Qulun Setuik Desa Tanjung Kab. Natuna Prov. Kepulauan Riau
Kode Pos : 29761 No.Telp. 082246191392 Email : upt.puskesmastanjung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

NOMOR: TAHUN 2017

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLIGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

dipuskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis yang
sesuai standar.
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan , memantau
kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Tanjung Tentang
isi rekam Medis.

Mengingat : :: 1. UU Nomor 29 tahun 2004, tentang praktik kedokteran;

2. UU Nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
3. Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan NO.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

TENTANG PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN
DALAM REKAM MEDIS

Kesatu : Menentukan Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminoligi sebagaimana terlam dalam keputusan ini;

kode klasifikasi sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama

Kedua :
menggunakan stantard ICD X;
Ketiga : :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapanya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tanjung
Pada Tanggal : September 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG
NOMOR : TAHUN 2017
TNAGGAL : SEPTEMBER 2017
TENTANG : STANDARDISASIKODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI

STANDARDISASIKODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

BERDASARKAN ICD X

DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI
PADA USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam typoid dan Paratipoid
3 A03 Shingellosis/disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi usu lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT
TUBERKULOSIS
1 333 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis ( Retrogen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT
BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 Hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT
HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat bakteri lain
PENYAKIT SISTEM
PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apendiksitis
PENYAKIT AKIBAT
JAMUR

1 B35 Dermatofitosis
 2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis lain

PENYAKIT AKIBAT
PROTOZOA
1 B50 Malaria tropika/mixed (P. Faciparum)
2 B51 Malaria tertiana ( P. Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriksaan Lab ( M. Klinis)
PENYAKIT AKIBAT
CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lainnya
PEDIKULOSIS

1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
PENYAKIT AKIBAT
VIRUS
1 A80 Poliomielitis akut
2 A90 DF ( Demam Dengue )
3 A91 DFH( Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacr Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
NEOPLASMA MALIGNA

1 111 Ca. Lain

2 C11 Ca. Nasoparink
3 C18 Ca. Colon
4 C20 Ca. Rectum
5 C22 Ca. Hepar
6 C34 Ca. Paru
7 C41 Ca. Tulang
8 C43 Ca. Kulit
9 C50 Ca. Payudara
10 C53 Ca. Cervix uteri
11 C61 Ca. Prostat
12 C71 Ca. Otak
13 C73 Ca. Kelenjar tyroid
`NEOPLASMA BENIGNA

1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran Kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
 1 D50 Anemia defisiensi Fe
2 D62 Anemia postthamorragic akut
3 D64 Anemia lainya
4 D69 Purpura Exanthema

GG ENDOKRIN,NUTRISI
& METHABOLIK
1 E10 Diabetes militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gg. Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi laktosa
10 E88 Gg. Metabolik lain
GG MENTAL DAN
PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
3 F19 Gg mental & perilaku akb pggn zat psikoaktif
4 F20 skihizophrenia
5 F23 Gg psikotik akut
6 F29 Gg psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik lain
10 F51 Gg tidur nonorganik
11 F60 Gg kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN
SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Syndrom nyeri kepala
5 G51 Gg nervus facial (bell’s palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G60 Cerebral palsy
8 G80 Hemiplegi
9 G81 Paraplegi, teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN
ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pg kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
 9 H52 Gg refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan visus
11 H57 Penyakit mata dan adneksia
PENYAKIT PADA
TELINGA DAN MASTOID
1 H60 Otitis eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi mastoid (mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengaran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH
DARAH
1 I10 Hipertensi primer
2 I15 Hipertensi sekunder
3 I20 Angina pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM
PERNAFASAN
1 J00 Common cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd salrn pernafasan bgn
atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
8 J22 Infeksi akut lain pd sal. Pernafasan bgn
bawah
9 J30 Rhinitis Akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal polip
12 J36 Peritonsiler abces
13 J44 COPD (Chonic Obstruktive Pulmonal
disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PYKT RONGGA MULUT,
GLANDULA SALIVARIUS
& RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg gusi & hub alveolar tak bergigi lain
 8 K07 Anomali Dentofacial ( termasuk maloklusi)
9 K08 Gg gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yang berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit lidah

Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanjung

H. ZAINUDDIN