Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

22010102 - TEJAKULA II

No Kunjungan: 220101020723P000401

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/05/1976

Nomor Kartu Peserta : 0000828223064 Umur : 47 tahun 1 bulan 18 hari

NIK : 5108096005760004 Tanggal Pelayanan : 07/07/2023

Nama : NI KETUT SRIADI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BJR. DINAS ANYAR`

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT SRIADI

No telp yang dapat dihubungi:

15/07/2023 07:09:10