Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

22010102 - TEJAKULA II

No Kunjungan: 220101020723P000403

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/07/1982

Nomor Kartu Peserta : 0000827078769 Umur : 41 tahun 0 bulan 3 hari

NIK : 5108095007820001 Tanggal Pelayanan : 13/07/2023

Nama : NI NENGAH KRISNAWATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR DINAS

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI NENGAH KRISNAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

15/07/2023 07:30:23