Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

22010102 - TEJAKULA II

No Kunjungan: 220101020723P000402

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/09/1983

Nomor Kartu Peserta : 0001055299691 Umur : 39 tahun 9 bulan 26 hari

NIK : 5108095609830002 Tanggal Pelayanan : 12/07/2023

Nama : NI KETUT WIARINI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR DINAS DUKUH

Nomor HP : 081936023024

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KETUT WIARINI

No telp yang dapat dihubungi:

15/07/2023 07:20:36