Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

22010102 - TEJAKULA II

No Kunjungan: 220101020723P000404

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/06/1976

Nomor Kartu Peserta : 0002127833065 Umur : 47 tahun 0 bulan 24 hari

NIK : 5108096006760001 Tanggal Pelayanan : 14/07/2023

Nama : NI KT NADI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BD. BUKIT SENI - -

Nomor HP : 088703023763

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NI KT NADI

No telp yang dapat dihubungi:

15/07/2023 07:33:05