SOAP INDIVIDU

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK PADA REMAJA

DENGAN DISMENORE PRIMER
DI WILAYAH PUSKESMAS GAYUNGAN SURABAYA

DEA ROSALIA PUTRI

P27824622018

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEBIDANAN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

TAHUN 2022
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 22 September 2022

Pukul : 15.00 WIB

Oleh : Dea Rosalia Putri

A. Data Subyektif
a. Biodata
Nama : Nn. K
Umur : 12 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : Smp
Alamat : Pagesangan surabaya
Nomor telepon : 0812328xxxxx
Nama orangtua : Tn. K / Ny.Y
Usia : 51 thn / 42 thnn
Pendidikan : S1/ S1
Pekerjaan : Swasta/ Swasta
Alamat : Pagesangan surabaya
b. Keluhan : Sedag haid hari pertama, nyeri pada perut bagian bawah
dan pegal pada punggung namun tidak sampai mengganggu
aktifitas dan tidak sampai membutuhkan obat
c. Status dalam keluarga : Anak kandung
d. jumlah saudara dalam keluarga : anak tunggal
e. Riwayat Pernikahan orang tua: Anak Ke 1 dari pernikahan ke 1
lama menikah 14 Tahun

f. Riwayat Menstruasi :
HPHT : 22-September-2022
Menarche : 11 tahun
Lama : 7 hari
 Siklus : 28 hari teratur
Ganti Pembalut : 3-4 kali/hari
Dismenore : iya, terjadi di hari 1-2 menstruasi
Flour Albus : tidak
g. Aktifitas sehari-hari :
Kegiatan sehari-hari : sekolah,ngaji,les dan membantu orang tua
Apakah merokok : Tidak
Aktifatas Olahraga : sering, seminggu 4x
Seksual : Tidak pernah berhubungan seksual
Obat-obatan terlarang : Tidak pernah
Pola makan : 3x/hari menu nasi dan lauk pauk, buah jarang makan sayur
karena tidak seberapa suka, jarang makan makanan camilan dan, minum
air putih kurang lebih 2 lt/hari dan minum susu

Pola eliminasi : BAB lancar 1x sehari, tekstur lembek, BAK 7-8x sehari,
berwarna kuning jernih.

Pola istirahat : tidur malam kurang lebih 6-7 jam sehari

Personal hygiene : mandi 2x sehari, ganti celana dalam dan pakaian 2x

sehari.

B. Data Obyektif
a. Keadaan Umum
Nadi : 80 x/ menit
Respiratori : 20x/ menit
Tekanan darah : 90/60 mmhg
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak terdapat benjolan.
Wajah : tidak pucat.
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
limfe, tidak ditemukan bendungan vena jugularis.
 Dada : tampak pembesaran payudara, tidak ada benjolan/massa
pada payudara.
Abdomen : tidak terdapat nyeri tekan
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas
Atas : Tidak odema, tidak ada kelainan.
Bawah : Tidak odema, tidak ada kelainan
BB : 48 Kg
TB : 148 Cm
Lingkar panggul : 72 cm
Lingkar Pinggul : 76 cm
Lila : 30 cm
IMT : 21,9
c. Program Terapi : Tidak ada
d. Data Penunjang : tidak dilakukan
C. Analisa
Nn.w usia 18 tahun dengan dismenore primer
D. Penatalaksanaan
a. Pertemuan 1 (kamis , 22 September 2022. Pukul 15.00 WIB)
1) Menjalani komunikasi interpersonal dengan klien serta menjelaskan
tujuan dari pengkajian yang dilakukan
e/ Klien kooperatif dan mengetahui maksud serta tujuan
dilakukannya pengkajian serta bersedia untuk dilakukan pemeriksaan.

2) Mengukur kecerdasan majemuk dengan memberikan kuesioer kartu

kecerdasan majemuk yang tersedia dan menjelaskan hasilnya
e/ Klien dapat mengisi kartu kecerdasan majemuk dengan baik, hasil
penilaian klien memiliki skor yaitu Kecerdasan Spasial dengan
jumlah skor 31, Kecerdasan Intrapersonal dengan jumlah 27,
kecerdasan Interpersonal dengan jumlah 24
3) Memberikan KIE tentang dismenore dan cara pencegahannya
kompres hangat, aromatrapi, Teknik relaksasi dan nafas dalam dll
 e/ Klien dapat memberikan umpan balik yang baik, klien mampu
menjawab pertanyaan yang diberikan serta bersedia akan mencoba
menerapkan tatalaksana yang dijelaskaan
4) Memberikan sosialisasi Pendidikan Ketrampilan Hidup Sehat
(PKHS) dan 10 Kompetensi
e/ Klien dapat memahami edukasi yang diberikan dan dapat
mengulangi pertanyaan yang diberikan
5) Menyepakati jadwal pertemuan selanjutnya pada hari sabtu tanggal
24 september 2022 19.00 Wib melalui video call whatsapp

e/ klien mengerti dan akan bersedia mengikuti kesepakatan

kunjungan selanjutnya. Kunjungan selanjutnya akan dilaksanakan
pada hari Sabtu, 24 September 2022, pukul 09.00 WIB melalui video
call whatsapp

b. Pertemuan Ke 2 ( Sabtu, 24 September 2022, pukul 19.00 WIB melalui

video call whatsapp)
1. Data Subjektif
Klien mengatakan telah menerapka tatalaksana pengurangan nyeri
dismenore dengan cara kompres air hangat dan Tarik nafas dalam
dan saat ini nyeri perut sudah hilang
2. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital : Tidak dilakukan
3. Analisa
Nn. K usia 12 tahun dengan keadaan baik
4. Penatalaksanaan
a. memberikan edukasi kesehatan mengenai kesehatan
reproduksi remaja
e/: Klien dapat memahami apa yang disampaikan oleh bidan
b. Memberikan KIE kepada klien mengenai gizi seimbang
 e/ Klien dapat memahami penjelasan yang diberikan dan
menerapkan kehidupan sehari-hari
c. Menyepakati jadwal pertemuan selanjutnya Senin, 26
September 2022 Pukul 16.00 Wib di puskesmas gayungan

e/ klien mengerti dan akan bersedia mengikuti kesepakatan

kunjungan selanjutnya. Kunjungan selanjutnya akan
dilaksanakan pada hari Senin, 26 September 2022, pukul
16.00 WIB di puskesmas gayungan

c. Pertemuan ke 3 (Senin, 26 september 2022 Pukul 16.00 WIB di

puskesmas gayungan)
1. Data Subjektif
Tidak ada keluhan
2. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital :

TD: 100/70 mmHg,

N: 81x/menit
RR: 20x/menit,
S: 36,50C.
3. Analisa
Nn. K usia 12 tahun dengan keadaan baik
4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pasien dalam keadaan

baik, tanda-tanda vital normal

e/ pasien mengerti kondisinya

b. Memberikan edukasi Kesehatan reproduksi remaja dengan

menggunakan lembar balik

e/ pasien antusias dan senang serta memahami apayang

 dijelaskan oleh bidan

c. Memberikan pelayanan terkait Kesehatan jiwa dan NAPZA, dan

pencegahan kekerasan dengan menggunakan lembar balik

e/ pasien mengerti dan meningkatan kewaspadaannya

d. Memberikan pelayanan terkait kesehatan Jiwa dan NaPZA

(menggunakan Pediatric Symptom Checklist / PSC)

e/ Klien dapat mengisi kuesioner dengan baik, hasil penilaian

klien memiliki skor 20 yaitu (< 28) sehingga dapat disimpulkan
bahwa klien tidak terdapat masalah psikososial pada klien. Hasil
Kuesioer Terlampir.

e. Memberikan konseling berkaitan dengan penyakit tidak

menular, diantaranya yaitu hipertensi, jantung coroner, diabetes
melitus dan stroke
e/ Klien memahami macam-macam penyakit tidak menular
yang biasa saja terjadi
f. Menyepakati jadwal pertemuan selanjutnya pada hari Rabu, 28
September 2022, pukul 08.00 WIB melalui video call whatsapp

e/ klien mengerti dan akan bersedia mengikuti kesepakatan

kunjungan selanjutnya. Kunjungan selanjutnya akan
dilaksanakan pada hari Rabu, 28 September 2022, pukul 08.00
WIB melalui video call whatsapp
d. Pertemuan Ke 4 ( Rabu, 28 September 2022, Pukul 08.00 WIB
melalui video call whatsapp)
1. Data Subjektif
Tidak ada keluhan
2. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital : Tidak dilakukan
3. Analisa
Nn. K usia 12 tahun dengan keadaan baik
4. Penatalaksanaan
a. Memberikan informasi terkait isu kesehatan lain terkait kespro
remaja yaitu mengajarkan cara SADARI dan masalah kesehatan
penyekit menular sesuai kondisi saat ini.
e/ klien mengerti dengan mengenai penjelasan yang diberikan.
b. Mengingatkan kembali pasien untuk menjaga aktivitas fisik dan
olahraga secara rutin agar mengurangi kejadian Disminorea pada
haid berikutnya
e/ Pasien mengerti dan sudah mulai menerapkan olahraga secara
rutin tersebut
c. Melakukuan evaluasi terkait pelayanan yang telah didapatkan.
e / Klien mengerti dan mampu menjelaskan apa yang telah
didapatkan.
d. Anjurkan klien untuk mengikuti posyandu remaja diwilayah
ketintang
e / Klien mengerti
Lampiran