Lampiran 1.

Formulir Checklist Inspeksi K3

Checklist Inspeksi K3
Universitas PGRI Adi Buana Surabaya

Bagian : Laboratorium Teknik Lingkungan Team Inspeksi :

1. Rhenny Ratnawati
Tgl. Pelaksanaan Inspeksi K3 : 8 Desember 2021
2.

1. Bangunan Gedung Ya Tidak Keterangan

Apakah dinding dan langit-langit kondisinya bersih ? v

Apakah lantai bersih dari ceceran atau tumpahan lainnya ? v
Apakah jalur untuk jalan bebas dari halangan/benda-benda (mis: produk,dll) ? v
Apakah penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan ? v
Apakah tempat kerja memiliki penerangan yang memadai ? v
Apakah tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai ? v
1. Peralatan Listrik
Apakah kabel listrik tertata rapi, tidak ada sambungan ? v
Apakah menggunakan multi socket ? v
Apakah panel listrik terkunci ? v
Apakah terdapat rambu ”Bahaya Listrik, Dilarang Membuka Selain Petugas” v
Apakah terdapat wiring diagram v
Terdapat check list pemeriksaan panel, 1 bulan sekali v
2. Pencegahan Kebakaran Dan Evakuasi
Apakah alat pemadam kebakaran tersedia, mudah dijangkau dan dilakukan pemeriksaan rutin ? v
Apakah jalan evakuasi tidak terhalang ? v
Apakah terdapat instruksi, denah dan petunjuk evakuasi terlihat jelas ? v
Apakah karyawan telah diberikan pelatihan dan refreshment menghadapi keadaan darurat ? v
Apakah peralatan darurat tersedia dan diperiksa secara rutin ? v
Apakah peralatan / kotak P3K tersedia dan diperiksa secara rutin ? v
Apakah petugas dan karyawan telah diberikan pelatihan dan refreshment setiap tahun ? v
4) Pekerja Dan Cara Kerja Ya Tidak
Apakah menggunakan pakaian dengan rapi dan APD yang dipersyaratkan ? v
Apakah pekerjaan dilakukan sesuai dengan instruksi kerja yang telah ditetapkan ? v
Apakah menggunakan / mengoperasikan peralatan kerja dengan benar ? v
Apakah mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis ? v
Apakah telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya ? v
Apakah bekerja dengan serius/tidak bercanda ? v
Apakah posisi tubuh benar saat mengangkat beban ? v
5) Lingkungan Kerja Ya Tidak
Apakah tempat sampah tersedia dan dibersihkan secara teratur ? v
Apakah semua kendaraan parkir ditempatnya ? v
Apakah penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan ? v
Apakah program 5 R dijalankan ? v
Mengetahui, Team Inspeksi :
Ketua P2K3 1. Rhenny Ratnawati

2.

(…………………………….)
Lampiran 2. Formulir Laporan Inspeksi K3

Laporan Inspeksi K3
Universitas PGRI Adi Buana Surabaya

Bagian : Laboratorium Teknik Lingkungan Team Inspeksi K3 :

1. Rhenny Ratnawati
Tgl. Pelaksanaan Inspeksi K3 : 8 Desember 2021 2.

TK Bahaya Usulan Peanggung Tanggal Status

No Temuan
(A/B/C) Perbaikan Jawab Selesai Perbaikan

1. Panel listrik tidak terkunci B Panel harus dilengkapi dengan kunci dan dilakukan inspeksi secara Ka.Lab. 22 In progress
rutin selama sebulan sekali Desember
2021
3. B Rambu harus dilengkapi dan dilakukan inspeksi secara rutin selama Ka.Lab. 22 In progress
Tidak ada rambu ”Bahaya Listrik, Dilarang
sebulan sekali Desember
Membuka Selain Petugas”
2021
B Wiring diagram harus dilengkapi dan dilakukan inspeksi secara rutin Ka.Lab. 22 In progress
Tidak ada wiring diagram selama sebulan sekali Desember
2021
B Check list pemeriksaan panel harus dilengkapi dan dilakukan Ka.Lab. 22 In progress
Tidak ada check list pemeriksaan panel, 1 bulan
inspeksi secara rutin selama sebulan sekali Desember
sekali
2021
Tidak ada alat pemadam kebakaran tersedia, mudah A Alat pemadam kebakaran harus dilengkapi dan dilakukan inspeksi secara Ka.Lab. Segera In progress
dijangkau dan dilakukan pemeriksaan rutin. rutin selama sebulan sekali
B Instruksi, denah dan petunjuk evakuasi harus ada dan jelas, dilakukan Ka.Lab. 22 In progress
Tidak ada instruksi, denah dan petunjuk evakuasi
inspeksi secara rutin selama sebulan sekali Desember
terlihat jelas.
2021
B Karyawan harus diberikan pelatihan dan refreshment menghadapi keadaan Ka.Lab. 22 In progress
Karyawan belum diberikan pelatihan dan refreshment
darurat dan dilakukan inspeksi secara rutin selama sebulan sekali Desember
menghadapi keadaan darurat.
2021
B Peralatan darurat harus tersedia dan dilakukan inspeksi secara rutin Ka.Lab. 22 In progress
Peralatan darurat belum tersedia dan diperiksa secara
selama sebulan sekali Desember
rutin
2021
 B Peralatan/ kotak P3K harus tersedia dan dilakukan inspeksi secara rutin Ka.Lab. 22 In progress
Peralatan / kotak P3K belum tersedia dan diperiksa
selama sebulan sekali Desember
secara rutin ?
2021
B Petugas dan karyawan harus diberikan pelatihan dan refreshment setiap Ka.Lab. 22 In progress
Petugas dan karyawan belum diberikan pelatihan dan
tahun dan dilakukan inspeksi secara rutin selama sebulan sekali Desember
refreshment setiap tahun
2021
B Pekerja sudah mendapat pelatihan sesuai tugasnya dan dilakukan inspeksi Ka.Lab. 22 In progress
Pekerja belum mendapat pelatihan sesuai tugasnya secara rutin selama sebulan sekali Desember
2021

CATATAN :

Team Inspeksi : Mengetahui,

Ketua P2K3
1. Rhenny Ratnawati

2.

(M. Nushron Ali, ST., MT.)