RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.3.2.

IGD
Nama : ADRIANTO

PENGKAJIAN MEDIS INSTALASI GAWAT 20 May 1966

Tgl. Lahir : P
DARURAT (IGD)

No RM : 06.31.69

Tanggal : 31 May 2023 Jam : 21:11

ANAMNESA
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Obat Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Tumbuh Kembang
: nyeri dada sebelah kiri sejak tadi
: pasien datang dengan keluhan nyeri dada pada bagian tengah dan kiri sejak tadi, pasien
menyebutkan nyeri yang dirasakan tidak spesifik, lokasi tidak bisa ditunjuk, hanya terada pada area
tengah dada dan kiri, tembus ke bagian belakang
pasien menambahkan nyeri yang dirasakan sangat nyeri, dan membuat pasien tidak nyaman, sudah
pernah nyeri kemarin, namun hari ini lebih nyeri
Pasien mengaku terakhir kali kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam 6 bulan lalu, dan belum
perah memiliki serangan nyeri dada seperti ini sebeluya
pasien menyebutkan adanya riwayat penyakit jantung, dan DM tipe 2, dan sempat memiliki
kolesterol tinggi, namun sudah tidak minum obat
pasien menyebutkan obat yang dikonsumsi saat ini antara lain CPG 1x1, Amlodipine 10mg 1x1,
Candesartan 16mg, Lantus 24mg, novorapid 2x15mg
pasien menyebutkan memiliki kebiasaan sarapan hanya kopi, dan memiliki kebiasaan merokok 1
bungkus per hari
þ DM þ HT þ Jantung ¨ Paru ¨ Lainnya : -
: tidak ada
: -
: -
: sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. TD : 150 / 61 mmHg d. Nadi : 104 x/menit
b. Suhu : 36.2 °C e. RR : 20 x/menit
c. Akral : Hangat Kering f. GCS : 15 E: 4 V: 5 M: 6
2. Status Generalis
a. Kepala : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
b. Gigi : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
c. Mata : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
d. THT/Leher : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
e. Mulut : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
f. Jantung dan Pembuluh Darah : ¨ Normal / þ Tidak * Kelainan : -
g. Thorax : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
h. Abdomen : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
i. Kulit dan Sistem Limfatik : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
j. Tulang Belakang dan Anggota Tubuh : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
k. Sistem Saraf : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -
l. Genetalia, Anus dan Rectum : þ Normal / ¨ Tidak * Kelainan : -

3. Status Lokalis Regio

a. Inspeksi : -
b. Palpasi : -
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : -
SKETSA / GAMBAR

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.3.2.IGD

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium : -

b. Radiologi : -
c. ECG : -

d. Lainnya : -
DIAGNOSA MEDIS
Diagnosa Utama : Unstable Angina Pectoris dd NSTEMI dd Dyspepsia
Kode ICD : -
Diagnosa Penyerta : -
Kode ICD :
.

RENCANA MEDIKA MENTOSA

-
TINDAK LANJUT
a. MRS Ruangan : -
b. KRS : -
c. Operasi : -
d. Rujuk ke : -
e. Pulang Paksa : APS
f. Kontrol : 1. Biasa -
2. Sewaktu-waktu / Emergency -

RENCANA PEMBEDAHAN / TINDAKAN

O2 2 lpm
ISDN SL
Sucralfat syr
Pantoprazole IV

Penunjang : EKG
RENCANA ASUHAN KEDOKTERAN (Tujuan/Hasil yang diharapkan)
Tujuan Jangka Pendek : stabilisasi kondisi

Tujuan Jangka Panjang : cegah komplikasi

KONSULTASI

Kepada Yth.
TS. Dr. -

Dengan hormat,
Kami konsulkan OS diatas dengan : -

Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
KONDISI SAAT MENINGGALKAN IGD
1. Tanda Vital
a. TD : - mmHg d. Nadi : - x/menit
b. GCS : E: - V: - M - e. RR : - x/menit
c. Akral : - f. Suhu : - °C

2. Sarana Transportasi yang digunakan : -

3. Waktu Tanggal : Jam :

NAMA DAN TANDA TANGAN DPJP

(dr. I Gusti Agung Indah Pradnyani RS)