SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat /Tanggal Lahir : ...............................................................................

Nama Orang Tua : ...............................................................................

Alamat Lengkap : ...............................................................................

Menyatakan :

Selama menjadi peserta didik di Asrama Putra SMA MTA YAYASAN MAJLIS TAFSIR AL QUR’AN
SURAKARTA, bersedia :

1. Sanggup melaksanakan syariat Islam berdasar Al-Qur’an dan Hadits Nabi SAW
2. Taat dan patuh pada Pimpinan Asrama dan seluruh staffnya
3. Taat dan patuh pada aturan Asrama baik yang tertulis dan tidak tertulis
4. Menjaga nama baik diri dan Asrama Putra SMA MTA
5. Menerima sanksi dalam bentuk apapun jika terbukti melanggar aturan Agama dan
Asrama
6. Tidak akan menempuh jalur hukum /melibatkan kepolisian atas segala bentuk
tindakan pendidikan yang diberikan di lingkungan Asrama Putra SMA MTA

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Surakarta,...... Juli 2019

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai

6000

________________ ________________

Nama Terang Nama Terang