PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

Dinas Kesehatan & Keluarga Berencana

Jl. Puskesmas No. 5 . ( 0923 ) 2221090
MOROTAI SELATAN
Kode Pos : 97771

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : / / / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurwiyanti, S.ST

NRP/NIP : 197602152002122004
Pangkat/Gol. : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Bidang KB

selaku atasan langsung dari :

Nama : Kamaria Siruang

NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Staf KB
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Posisi yang dilamar : Enumerator Kab. Pulau Morotai, Prov. Maluku Utara

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Morotai, ………………… 2023

Yang menyatakan,

Nurwiyanti, S.ST
Nip.197602152002122004